Патология стопы

Молоткообразные пальцы: палец согнулся и не разгибается

Палец упирается в верх обуви. На его тыле растёт натоптыш, который срезают и который возвращается. Закрытая обувь становится проблемой раньше, чем появляется боль.

Молоткообразный, молоточкообразный и когтеобразный - три разные деформации на трёх разных уровнях сгибания. От уровня зависит, что делают с суставом. В русскоязычных источниках названия смешивают, и пациентка чаще всего приходит со словом «молоткообразный» применительно к любому кривому пальцу.

Палец не сгибается сам по себе. За деформацией почти всегда стоит отклонение первого пальца, избыточная длина соседней плюсневой кости, повреждение подошвенной пластинки, реже неврологическое заболевание.

Выпрямление пальца без устранения причины даёт рецидив: его согнёт та же нагрузка, что согнула в первый раз.

Александр Карандин, к.м.н., хирургия стопы и голеностопного сустава

Записаться на консультацию
27%
участников Фрамингемского исследования стопы живут с деформацией пальцев. Средний возраст выборки 65 лет. Сама по себе деформация вмешательства не требует
в 2,5 раза
выше риск повреждения подошвенной пластинки, если вторая плюсневая кость длиннее соседних. Единственный фактор, подтверждённый в исследовании случай-контроль
4-6 месяцев
держится отёк переднего отдела стопы после операции. Ожидаемый срок, о котором честнее знать заранее

Как это выглядит и что беспокоит

Место натоптыша указывает на уровень деформации точнее, чем название, с которым пациентка приходит.

Натоптыш на тыле пальца
Согнутый сустав становится самой высокой точкой пальца и упирается в верх обуви. Кожа над ним грубеет, под мозолью появляется болезненность. Натоптыш срезают, он вырастает снова, потому что давление никуда не делось.
Мозоль на кончике пальца
Другое место и другая деформация: согнут последний сустав, и палец упирается в подошву кончиком. Часто вместе с изменением ногтя.
Натоптыш под подушечкой стопы
Третье место и третья механика. Он вообще не на пальце. Он на подошве, под головкой плюсневой кости, и означает перегрузку именно этой кости.
Боль под подушечкой стопы при внешне прямом пальце
Типичное несовпадение жалобы и источника. Женщина приходит с болью под вторым пальцем, а находят нестабильность плюснефалангового сустава и повреждение подошвенной пластинки. Искривление пальца появится позже.
Палец перестал касаться пола
Между подушечкой пальца и опорой видна щель. Свою долю нагрузки палец не берёт, её берут соседние.
Второй палец сдвинулся к первому и наехал на него
Отдельное состояние с собственным механизмом, разобрано ниже.
Обувь
Закрытая обувь давит на согнутый палец, узкий мыс усиливает деформацию. Летом остаётся выбор между закрытой обувью и видом стопы, и выбирают обычно закрытую обувь.

Отдельно про то, что не болит. В кросс-секционном исследовании 784 пожилых людей деформации пальцев и вальгусное отклонение первого пальца не были связаны ни с болью в стопе, ни с ограничением функции. Бессимптомная деформация вмешательства не требует.

Почему палец сгибается

У каждого малого пальца три сустава: плюснефаланговый у основания и два межфаланговых. Деформация называется по тому, какой сустав согнут.

Молоткообразный палец (hammer toe)
Сгибание в среднем суставе; сустав у основания нейтрален или разогнут. Натоптыш на тыле среднего сустава. Работа на среднем суставе; при разгибании у основания ещё и на плюснефаланговом.
Молоточкообразный палец (mallet toe)
Сгибание только в последнем суставе. Натоптыш на кончике пальца, часто с изменением ногтя. Вмешательство на последнем суставе и длинном сгибателе.
Когтеобразный палец (claw toe)
Разгибание у основания плюс сгибание в обоих межфаланговых. Натоптыш в трёх точках сразу: тыл среднего сустава, кончик пальца, подошва под головкой. Обычно несколько пальцев и обе стопы; нужна неврологическая оценка.
Подогнутый палец (curly toe)
Сгибание с поворотом вокруг оси, чаще четвёртый и пятый. Натоптыш часто отсутствует. Врождённое состояние, преимущественно детский возраст.
Перекрест второго пальца (crossover toe)
Отклонение к первому пальцу и наезд на него. Натоптыш под головкой второй плюсневой кости. Начинается с повреждения подошвенной пластинки.

Слова «молоткообразный» и «молоточкообразный» различаются одной буквой и обозначают разные деформации. Разница здесь клиническая: согнуты разные суставы, и операции у них разные.

Что держит палец согнутым

Длинные сгибатели и разгибатели идут от голени через всю стопу, короткие мышцы работают внутри неё. Когда длинные перевешивают короткие, палец складывается: основание уходит в разгибание, средний сустав в сгибание.

Дальше палец удерживают уже собственные сухожилия. Пока палец стоит правильно, сгибатели прижимают его к полу. Как только основание ушло в разгибание, плечи рычагов меняются: сгибатели перестают работать на плюснефаланговый сустав и начинают сильно сгибать межфаланговые, а длинный разгибатель разгибает основание и почти не разгибает средний сустав.

Сложившийся палец удерживает сам себя. Отсюда понятно, почему деформация не останавливается и почему упражнения на неё не действуют.

Что запускает процесс

Отклонение первого пальца
Основной внешний фактор. Отклонённый первый палец занимает место второго, вытесняет его и снимает с себя часть нагрузки. Нагрузка уходит на второй и третий лучи. Молоткообразные деформации регулярно устраняют в ту же операцию, что и вальгусное отклонение первого пальца, и случайностью это назвать нельзя.
Избыточная длина соседней плюсневой кости
Кость, выступающая за линию соседних, принимает больше нагрузки, чем рассчитана принять. Палец над ней постепенно уходит в разгибание у основания, а дальше складывается. В исследовании случай-контроль, где сравнили 100 пациентов с подтверждённым на операции повреждением подошвенной пластинки и 200 человек контрольной группы, длинная вторая плюсневая кость оказалась единственным значимым фактором риска: отношение шансов 2,5.
Повреждение подошвенной пластинки
Подошвенная пластинка - плотная связка на подошвенной стороне плюснефалангового сустава, удерживающая палец прижатым к полу. При растяжении и разрыве палец сначала теряет опору, потом уходит вверх, потом смещается вбок. Так возникает перекрест второго пальца. Начинается это с боли и отёка под головкой второй плюсневой кости, а искривление приходит позже.
Укорочение икроножной мышцы
Голень, которая не даёт стопе разогнуться в голеностопном суставе, переносит нагрузку на передний отдел при каждом шаге. Причина находится выше стопы, и смотрят на неё отдельно.
Неврологические заболевания
Наследственные нейропатии и другие болезни нервной системы меняют баланс мышц стопы. Дают когтеобразную деформацию сразу нескольких пальцев, чаще на обеих стопах и часто на фоне высокого свода.
Воспалительные артропатии
Ревматоидный артрит и родственные заболевания разрушают плюснефаланговые суставы, пальцы вывихиваются к тылу, головки плюсневых костей оказываются прямо под кожей подошвы.
Обувь
Узкий мыс и высокий каблук удерживают палец в согнутом положении и переносят нагрузку на передний отдел. Обувь ускоряет процесс и делает его болезненным. Без неё деформация тоже возникает.

Одна механика, четыре страницы

Отклонение первого пальца, артроз первого плюснефалангового сустава, короткая плюсневая кость и согнутые малые пальцы - четыре исхода одного нарушения. Линия головок плюсневых костей перестала быть правильной, и нагрузка перераспределилась.

Метатарзальная формула и длины плюсневых костей разобраны на страницах Hallux valgus и Брахиметатарзия.

Главный миф

«Силиконовая распорка выпрямит палец»

Не выпрямит. Палец удерживается в согнутом положении натяжением собственных сухожилий и укороченной капсулой сустава, а при ригидной деформации ещё и изменившейся формой суставных поверхностей. Мягкая накладка на эти структуры не действует. Изделие снимают, палец возвращается в прежнее положение через минуты.

Вторая половина ответа важнее первой. Силиконовые накладки, колпачки и разделители заметно снижают боль. Они убирают трение между пальцем и обувью, разгружают натоптыш и делают ходьбу переносимой. Как обезболивающее средство они работают, и отказываться от них смысла нет. Ожидание, что палец под ними распрямится, приводит к потерянным годам и к разочарованию в ортопедии вообще.

Та же логика касается корректоров, фиксаторов и бандажей для пальцев: они меняют ощущения. Анатомию они оставляют прежней.

Положение костей меняется вмешательством на костях, сухожилиях и капсуле.

Что путают с молоткообразными пальцами

Шесть состояний, которые дают боль в переднем отделе стопы и к деформации пальца отношения не имеют.

Неврома Мортона
Боль стреляющая, отдаёт в пальцы, возникает в промежутке между третьим и четвёртым, усиливается в узкой обуви и уходит, если разуться и размять стопу. Пальцы при этом прямые. Неврома и деформация встречаются вместе, и присутствие одной не отменяет другой.
Стрессовый перелом плюсневой кости
Боль появилась за несколько дней, есть отёк тыла стопы, болезненность точечная по ходу кости. Часто после увеличения нагрузки. На раннем снимке перелома может быть не видно.
Болезнь Фрайберга
Асептический некроз головки плюсневой кости, чаще второй, чаще у молодых. Боль в самом суставе, ограничение движений в нём, характерные изменения головки на снимке.
Ревматоидная стопа
Множественные деформации на обеих стопах, вывихи плюснефаланговых суставов, утренняя скованность, изменения других суставов. Тактика определяется совместно с ревматологом.
Вросший ноготь и подошвенная бородавка
Локальная боль, которую пациентка относит к деформации пальца. Осмотр закрывает вопрос за минуту.
Подагра
Острое начало, покраснение, резкая болезненность при малейшем прикосновении. С деформацией не связана.

Отдельная оговорка про слово «метатарзалгия». Диагнозом оно не является и обозначает боль в области головок плюсневых костей. Причин у неё несколько и обычно несколько одновременно. Слово «метатарзалгия» в заключении означает, что источник боли ещё не найден.

Что определяют на приёме

Руками, у кушетки, и на снимке с нагрузкой. Порядок именно такой.

Проверка гибкости деформации
Ключевой вопрос всего осмотра: выпрямляется ли палец, если надавить снизу на головку плюсневой кости. Надавливание снизу воспроизводит нагрузку тела и расслабляет сгибатели. Палец распрямился - деформация гибкая, достаточно вмешательства на основной фаланге. Палец не распрямился - деформация ригидная, нужен дополнительный этап. Тест воспроизводим самостоятельно: сесть, положить стопу на колено, надавить большим пальцем руки на подушечку стопы под основанием кривого пальца и посмотреть, распрямился ли он.
Проверка стабильности плюснефалангового сустава
Основную фалангу смещают к тылу относительно головки плюсневой кости. Тест называют тестом выдвижного ящика или модифицированным тестом Лахмана. При повреждении подошвенной пластинки палец заметно уходит вверх и появляется боль. В работе, где данные осмотра 90 пациентов сверили с интраоперационной картиной, специфичность теста составила 99,8 процента при чувствительности 80,6: положительный результат почти всегда означает повреждение, отрицательный его не исключает.
Вправляется ли сустав
Отдельный вопрос при подвывихе или вывихе основной фаланги к тылу. От ответа объём операции зависит сильнее, чем от вида деформации.
Состояние самого плюснефалангового сустава
Выраженный артроз и тугоподвижность меняют выбор техники: при неподвижном суставе движение после остеотомии приходится на место распила, и риск замедленного сращения выше.
Оценка икроножной мышцы
Разгибание в голеностопном суставе проверяется при выпрямленном и при согнутом колене. Разница между двумя положениями указывает на укорочение икроножной мышцы как на дополнительный источник перегрузки переднего отдела.
Рентгенография обеих стоп с нагрузкой
Без нагрузки снимок бесполезен. Оценивают стопу целиком: длины плюсневых костей и их соотношение, положение первого луча, состояние плюснефаланговых суставов, подвывихи. Снимок отвечает на главный вопрос страницы: почему палец согнулся.
Осмотр обеих стоп и оценка свода
При когтеобразной деформации нескольких пальцев смотрят обе стопы целиком, высоту свода, положение пятки, силу мышц голени.
Прямо об одном ограничении
Визуализация подошвенной пластинки, УЗИ или МРТ, в большинстве случаев на тактику не влияет. Объём вмешательства определяют гибкость деформации и вправимость сустава, а это данные осмотра. Исследование назначается, когда решается вопрос о другом диагнозе.

Осмотр заканчивается ответом на два вопроса: гибкая деформация или ригидная и что именно согнуло палец. Не направлением на десять процедур.

Что работает без операции

Ни одна из этих мер не меняет положение пальца. Все они снижают боль, и при бессимптомной или малосимптомной деформации этого достаточно.

Обувь с высоким и широким мысом
Основная мера и единственная по-настоящему действенная. Требование к верху: он не должен касаться самой высокой точки согнутого пальца. Мягкий верх лучше жёсткого, шнуровка лучше глухого союзка.
Силиконовые накладки и колпачки
Снимают трение и разгружают натоптыш. Колпачок на палец при мозоли на кончике, накладка на тыл при натоптыше на среднем суставе.
Разгрузочная стелька с валиком
При боли под головкой плюсневой кости. Валик размещается позади головок. Смещённый вперёд, он усиливает боль.
Обработка натоптыша у подолога
Симптоматическая мера, работает несколько недель. Домашние срезания острыми предметами дают раны, которые у пожилых и у людей с диабетом заживают плохо.
Растяжка икроножной мышцы
При её укорочении: перегрузка переднего отдела уменьшается.
Отдельно про пожилых пациентов
Незаживающая мозоль под головкой плюсневой кости при сниженной чувствительности стоп - повод обратиться быстро, независимо от возраста и вида пальца. Такая мозоль превращается в язву.

На что не тратить время и деньги

  • Распорки, корректоры и фиксаторы для выпрямления. Как обезболивающее средство да, как способ выпрямить нет. Разобрано в разделе о мифах.
  • Гимнастика для пальцев при сформированной деформации. Сложившийся палец удерживают собственные сухожилия, работающие уже на другие плечи рычагов. Укороченную капсулу и изменённые суставные поверхности упражнения не растянут.
  • Срезание натоптыша как решение проблемы. Натоптыш - следствие давления. Пока давление сохраняется, он вырастает снова.
  • Изолированное выпрямление пальца без коррекции причины. Главный тезис страницы. Если палец согнулся из-за длинной плюсневой кости, отклонения первого пальца или укорочения икроножной мышцы, операция только на пальце вернёт его в прежнее положение.
  • Курсы физиотерапии на согнутый палец. Влияния на положение костей не имеют.

Операции при молоткообразных пальцах

Операция короткая по времени. Простой её называть не следует: осложнений у неё достаточно, и они перечислены ниже без сокращений.

Принцип: сначала причина, потом палец

Вмешательство на малых плюсневых костях - последнее средство. Первым оно не бывает. У большинства пациенток с механической болью в переднем отделе есть отклонение первого пальца, и полноценная коррекция первого луча со смещением головки во всех трёх плоскостях снимает перегрузку без единого распила на малых плюсневых костях.

Отсюда порядок разбора на приёме: первый луч, длина плюсневых костей, икроножная мышца, и только затем сам палец.

Доступ

Малые пальцы оперируются чрескожно: через проколы 2-3 мм, фрезой, под рентген-контролем.

Причина не в размере рубца. Открытые вмешательства на пальцах часто дают тугоподвижность, которой никто не планировал: рубец в тонких тканях пальца сам становится ограничителем. Чрескожная техника даёт набор мелких приёмов на любой фаланге и любом суставе, которые комбинируются под конкретную деформацию, и отдельно выигрывает там, где есть риск проблем с кожей и кровоснабжением: у пожилых, у курильщиков, при диабете, на ранее оперированной стопе.

Честно про то, чем этот выбор не является. Скорость аргументом не служит: ригидная деформация с подвывихом сустава занимает столько же времени, сколько открытая операция, или больше. Преимущества по итоговому результату у чрескожной техники не доказано, об этом ниже.

Гибкая деформация

Клиновидная остеотомия основной фаланги с подошвенной стороны, один кортикальный слой. Клин закрывается книзу, основание пальца выходит из разгибания.

Дальше работает механика. Как только основание встало ровно, сухожилие разгибателя восстанавливает своё нормальное плечо и само выпрямляет средний сустав. Отдельного вмешательства на нём не требуется.

Сухожилия при этом сознательно не пересекают. Пересечённый разгибатель выключает именно тот механизм, за счёт которого палец выпрямляется. Тенотомия остаётся исключением.

Ригидная деформация без подвывиха

Релиз короткого сгибателя переводит деформацию в гибкую, дальше та же остеотомия основной фаланги, плюс остеотомия средней фаланги, если сгибание в среднем суставе осталось.

Альтернатива - чрескожный артродез среднего сустава. Палец после него остаётся прямым и неподвижным навсегда. Это ожидаемый результат вмешательства, и договариваются о нём до операции.

Подвывих и вывих плюснефалангового сустава

Самая объёмная ситуация. Порядок обратный привычному: сначала мягкие ткани, потом кость.

Релиз тыльной капсулы сустава, при необходимости коллатеральных связок. Тенотомия разгибателя только если сустав иначе не вправляется. Затем костный этап: укорачивающая остеотомия основной фаланги, остеотомия плюсневой кости, остеотомия средней фаланги при остаточном сгибании.

Если после всех релизов сустав не вправляется, есть два выхода: перейти на открытое вправление либо у пожилого или ослабленного пациента оставить сустав вывихнутым и выровнять сам палец. Второй вариант выглядит компромиссом и им является. При безболезненном вывихе ровная ось пальца и свободная закрытая обувь достижимы и так.

Длинная плюсневая кость

Остеотомия у шейки плюсневой кости через прокол, без фиксации. Головка садится под весом тела в положение, которое диктуют мягкие ткани. Расчёт хирурга здесь вторичен.

Делается сразу на второй, третьей и четвёртой костях. Изолированное укорочение одной кости создаёт перегрузку под соседней: боль просто переезжает на палец правее.

Ограничение: при выраженном артрозе и тугоподвижности плюснефалангового сустава эта остеотомия не применяется. Движение в таком случае приходится на место распила, и риск замедленного сращения выше.

Сравнение с открытой укорачивающей остеотомией, честно. Метаанализ прямых сравнений, четыре исследования, 211 пациентов, разницы в исходах не обнаружил: функциональные шкалы, боль, тугоподвижность, отёк и остаточная метатарзалгия статистически не различались. Различаются наборы осложнений: у открытой техники это тугоподвижность и «плавающий палец», у чрескожной более долгий отёк и замедленное сращение. В сравнительной серии из 72 пациентов отёк и метатарзалгия к третьему месяцу были достоверно выражены сильнее именно после чрескожной операции, а объём движений в суставе она не улучшила.

Выбор техники - это выбор набора рисков. Лучшего результата ни одна из них не гарантирует, и понимать это стоит именно так.

Отдельно про параболу. В проспективной серии из 93 стоп со средним наблюдением около пяти лет все клинические шкалы улучшились достоверно, а гармоничная линия головок по критериям Маэстро восстановилась лишь на 3,2 процента стоп. Задача операции - перераспределить нагрузку. Правильная геометрия на снимке в число задач не входит, и совпадение этих двух вещей необязательно.

Подошвенная пластинка: почему её не шьют

Позиция, которая расходится с распространённой практикой, поэтому изложена с данными.

Первое. Результаты шва скромные. В проспективной серии из 100 суставов, где вмешательство подбиралось по анатомической степени разрыва и всегда сочеталось с укорачивающей остеотомией, клинические показатели улучшились во всех группах, но при разрывах первой, третьей и четвёртой степени сустав чаще оставался нестабильным, а опора пальца на пол восстанавливалась реже. В другой серии из 23 реконструкций нормальная функция сустава достигнута в 57 процентах, «плавающий палец» получен в 30.

Второе. Есть работающая альтернатива. Если вернуть палец в нейтральное положение костным этапом, сухожилия начинают удерживать его сами, тем же механизмом, которым до этого удерживали в согнутом. Восстанавливать повреждённую ткань при этом не требуется.

Позиция общепринятой не является. Шов подошвенной пластинки выполняется, у него есть сторонники и опубликованные результаты, приведённые выше. Обсуждать её стоит на приёме.

Первый палец

При сопутствующем отклонении первого пальца его корригируют в ту же операцию, и часто это оказывается основным этапом. Оставить отклонённый первый палец и выпрямить второй - надёжный способ получить рецидив.

Когда операция открытая и со спицей

Три ситуации.

Открытая укорачивающая цилиндрическая остеотомия. Здесь нужен прямой визуальный контроль, и фиксация выполняется спицей.

Очень выраженная деформация, где чрескожных приёмов недостаточно для удержания достигнутого положения.

Случаи, когда удержание положения пальца в первые шесть недель под вопросом. Здесь нужна отдельная оговорка. После чрескожной коррекции палец удерживается тейпом, который меняют регулярно на протяжении шести недель, и итоговый результат зависит от того, делается это или нет. Если такой режим по любой причине нереалистичен, спица заменяет собой дисциплину. Упрёка пациентке здесь нет, есть трезвый расчёт.

Про имплантаты

Внутрикостные имплантаты для сращения межфалангового сустава предлагаются как современная замена спице и стоят в сотни раз дороже: в британском обзоре цен спица стоила 0,37 фунта, имплантаты - 237 и 331 фунт.

Данные преимущества не показывают. По систематическому обзору пяти сравнительных исследований имплантаты дают лучшие показатели сращения, а по боли, удовлетворённости, функции стопы и частоте осложнений разницы со спицей нет. В обзоре 3878 исходов частота отказа конструкции у одного из имплантатов доходила до 20,7 процента против 0,1-4,3 у чрескожной спицы.

В практике, где фиксации по возможности избегают вовсе, вопрос отчасти теряет смысл. Приведён он потому, что имплантат предлагают в других клиниках, и эти цифры стоит знать заранее.

Осложнения

Длительный отёк. Самое частое и самое недооценённое. Отёк переднего отдела стопы после этих операций держится 4-6 месяцев, иногда дольше. Палец выглядит толще соседних, обувь ощущается тесной дольше, чем ожидалось. Это ожидаемое течение, и договариваются о нём до операции.

Замедленное сращение остеотомии, чаще второй плюсневой кости. В проспективной серии из 93 стоп к трём месяцам срослись 76 процентов остеотомий, остальные позже; отдалённые осложнения зарегистрированы в 12,9 процента случаев. В сравнительной серии из 72 пациентов к последнему осмотру срослись все остеотомии. При необходимости на время сращения добавляется ортез.

Неполная коррекция, рецидив или новая деформация, если положение пальца не удерживалось в первые шесть недель. Единственное осложнение, на которое напрямую влияет пациентка.

«Плавающий палец». Палец выпрямлен и не касается пола. После открытой укорачивающей остеотомии частота высокая: 36 процентов в обзоре 1131 операции и 57 в серии из 120 лучей с наблюдением в среднем шесть лет. При остеотомии без жёсткой фиксации головка садится по мягким тканям, и ожидание такое, что частота ниже. Прямых сравнительных данных именно по этому осложнению мало, и обещать здесь нечего. На удовлетворённость и функциональные шкалы состояние значимо не влияло. Выглядит оно при этом заметно.

Тугоподвижность плюснефалангового сустава. Основная претензия к открытой технике: после остеотомии Вейля её отмечают у 10-30 процентов пациентов, а в одной из ретроспективных серий доля дошла до 60,9 процента оперированных лучей. Отказ от жёсткой фиксации задумывался как решение этой проблемы, но в прямом сравнении объём движений чрескожная техника не улучшила.

Смещение головок в период сращения. Без фиксации кость может немного сместиться, чаще вторая и третья кнаружи, пятая внутрь. На результат обычно не влияет; требует внимания при одновременной коррекции первого пальца.

Онемение пальца в первые недели. Как правило, преходящее нарушение проводимости кожного нерва, восстанавливается за несколько недель.

Инфекция. Редкое осложнение при работе через проколы: раны в 2-3 мм, швов нет.

Перегрузочная метатарзалгия соседнего луча. По обзору 1131 открытой остеотомии - 7 процентов, возврат исходной боли - 15 процентов.

Ревизии

Когда палец уже оперировали

Отдельная группа пациенток. Разбор повторной операции начинается не с пальца, а с вопроса, что его согнуло.

  • Рецидив после изолированной коррекции пальца. Наиболее частая ситуация. Палец выпрямили, причина осталась, деформация вернулась. Ревизия начинается со снимка с нагрузкой. Сам палец идёт последним.
  • Рецидив из-за неудержанного положения в первые недели. Отдельная и обидная причина: операция сделана правильно, тейпирование прекращено раньше срока, палец ушёл. При раннем обращении иногда обходится без повторной операции.
  • Последствия старых методик с избыточной резекцией. Операции прошлых десятилетий на первом пальце строились на удалении основания фаланги: первый луч укорачивался, палец выпрямлялся, результат считался хорошим. Через 15-25 лет укороченный и утративший опору первый луч перестаёт брать свою долю нагрузки, она уходит на второй и третий, и малые пальцы деформируются. Пациентка приходит с жалобой на кривые пальцы, а причина находится в операции четвертьвековой давности на другом пальце.
  • «Плавающий палец» после остеотомии. Коррекция сложная: палец нужно вернуть к полу без потери достигнутого укорочения кости. Обсуждается транспозиция сухожилия сгибателя на тыльную сторону основной фаланги. В серии из 24 пальцев правильное положение через шесть недель достигнуто в 92 процентах, при этом у 16 процентов пальцев разгибание к последнему осмотру вернулось.
  • Укорочение пальца после резекции. Избыточно резецированный палец становится коротким и болтающимся. Восстановление длины ограничено состоянием мягких тканей.
  • Боль под головкой плюсневой кости при выпрямленном пальце. Палец прямой, а болит по-прежнему. Значит, операция решала внешнюю задачу, а перегрузка кости осталась. Причину идут искать в первый луч, в длины костей и в икроножную мышцу.

Ревизия требует протокола первой операции и всех снимков, включая дооперационные. Без дооперационного снимка неизвестна исходная длина костей, и восстановить логику первого вмешательства невозможно.

По результатам разбора повторная операция показана не всегда.

Записаться на консультацию по ревизии

Сроки, обувь, каблук, спорт

Нагрузка
Полная, в жёсткой послеоперационной обуви, с первого дня. Костыли выдаются для устойчивости, разгрузка ими не предполагается.
Первые две недели - режим возвышенного положения
Нога поднята 45 минут каждый час. Это главное, что снижает отёк, и это же самое трудное для работающего человека.
Тейп
Через одну-две недели повязка меняется на тейпирование или ортез, удерживающий палец в правильном положении. Носится ещё три-четыре недели. Суммарно положение пальца удерживается шесть недель, и именно эти шесть недель определяют итоговый результат.
Обувь
Жёсткая послеоперационная обувь около шести недель, затем своя, свободная, с широким мысом. Возврат к обычной обуви по мере спадения отёка.
Щелчки в переднем отделе стопы
В первые недели после остеотомии без фиксации ожидаемы. Они отражают подвижность головок, которая и обеспечивает подстройку под нагрузку.
Отёк
Держится 4-6 месяцев. Самая частая причина недовольства после этих операций и самый недооценённый пациентками срок.
Осмотры
В шесть-восемь недель и в четыре-шесть месяцев. Контрольный снимок при сохраняющемся отёке или дискомфорте к шести месяцам.
Спорт
Плавание и велотренажёр раньше, нагрузка на передний отдел и бег не ранее трёх месяцев.
Каблук
Обсуждается на контрольном осмотре после того, как сойдёт отёк. Раньше этого срока разговор беспредметен.
Внешний вид пальца
Ровная ось и опора на пол - реалистичный результат. Полное совпадение с соседними пальцами по толщине и подвижности реалистичным результатом не является. После артродеза межфалангового сустава палец остаётся прямым и неподвижным: он не сгибается при ходьбе и не согнётся никогда. Это результат операции. Осложнением он не считается.
Что не восстанавливается
Утраченная до операции подвижность плюснефалангового сустава при ригидной деформации не возвращается: оперируют уже изменённый сустав.

Что взять с собой

  • Рентгенограммы обеих стоп с нагрузкой, если они уже есть. Специально заранее делать не нужно.
  • Протокол предыдущей операции и все прежние снимки, включая дооперационные, если стопа уже оперирована.
  • Обувь, в которой проходит обычный день. Не самую удобную. Ту, которая носится чаще всего.
  • Список принимаемых препаратов и хронических заболеваний.
  • Выписки невролога, если когтеобразная деформация есть на обеих стопах или если в семье есть наследственные заболевания нервной системы.
  • Понимание своего графика на ближайшие два месяца. Первые две недели требуют возвышенного положения ноги, следующие четыре - регулярной смены тейпа.

Частые вопросы

Нет. Положение пальца определяется натяжением собственных сухожилий, состоянием капсулы сустава и длиной костей. Внешние приспособления на эти структуры не действуют. Без операции снижают боль и подбирают обувь; при бессимптомной деформации этого достаточно.
Согнутым суставом. При молоткообразном согнут средний сустав пальца, натоптыш растёт на его тыле. При молоточкообразном согнут последний сустав, мозоль появляется на кончике. Операции у этих деформаций разные, поэтому различие формальным не является.
От боли да, и в этом качестве их стоит использовать. Они убирают трение и разгружают натоптыш. Положение пальца они оставляют прежним: после снятия он возвращается в исходное состояние.
Потому что источник боли лежит вне пальца. Перегружена головка плюсневой кости под ним, а искривление пальца - следствие той же перегрузки. Отсюда правило: снимок делают на всю стопу с нагрузкой.
Если отклонение первого пальца вытесняет второй, коррекцию делают одновременно, и часто именно она оказывается основным этапом. Полноценная коррекция первого луча нередко снимает боль в переднем отделе без вмешательства на малых плюсневых костях вообще.
Малые пальцы оперируются через проколы, фрезой, под рентген-контролем. Открытый доступ применяется при укорачивающей цилиндрической остеотомии и при очень выраженной деформации. Преимущества чрескожной техники по итоговому результату не доказано: в прямых сравнениях исходы сопоставимы, различаются наборы осложнений.
После коррекции без жёсткой фиксации положение пальца удерживает тейп, пока не срастётся кость и не перестроятся мягкие ткани. Прекращение раньше срока даёт неполную коррекцию, возврат деформации или новое искривление. Единственное осложнение, которое напрямую зависит от пациента.
Возраст сам по себе противопоказанием не является. Значение имеют состояние кровотока в стопе, чувствительность и сопутствующие заболевания. Работа через проколы отчасти для таких ситуаций и предназначена: там, где кожа и сосуды не выдержат большого разреза, она остаётся выполнимой. У пожилых пациентов чаще оперируют из-за незаживающих мозолей и угрозы язвы, а вид стопы отходит на второй план.
Отток от переднего отдела стопы медленный, а вмешательство затрагивает кость в зоне с тонким подкожным слоем. При остеотомии без жёсткой фиксации кость срастается дольше, и отёк держится соответственно. На итоговый результат коррекции он не влияет.
По ОМС - в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, платно - в К+31. Чрескожные варианты только в К+31. Подходящий вариант определяется на приёме.
  1. Redfern DJ, Vernois J. Percutaneous surgery for metatarsalgia and the lesser toes. Foot Ankle Clin. 2016;21(3):527-50. doi:10.1016/j.fcl.2016.04.003. PMID 27524704.
  2. Shirzad K, Kiesau CD, DeOrio JK, Parekh SG. Lesser toe deformities. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(8):505-14. doi:10.5435/00124635-201108000-00006. PMID 21807918.
  3. Weyandt Z, Capuzzi M, McGlone W, Bernatsky A, Ford T. Lesser toe deformity classification: a simplified approach with treatment influence. Foot (Edinb). 2021;48:101819. doi:10.1016/j.foot.2021.101819. PMID 34332395.
  4. DiPreta JA. Metatarsalgia, lesser toe deformities, and associated disorders of the forefoot. Med Clin North Am. 2014;98(2):233-51. doi:10.1016/j.mcna.2013.10.003. PMID 24559872.
  5. Fleischer AE, Klein EE, Ahmad M, Shah S, Catena F, Weil LS, Weil L. Association of abnormal metatarsal parabola with second metatarsophalangeal joint plantar plate pathology. Foot Ankle Int. 2017;38(3):289-97. doi:10.1177/1071100716674671. PMID 27881742.
  6. Klein EE, Weil L, Weil LS, Coughlin MJ, Knight J. Clinical examination of plantar plate abnormality: a diagnostic perspective. Foot Ankle Int. 2013;34(6):800-4. doi:10.1177/1071100712471825. PMID 23696184.
  7. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, Mann TS. Lesser metatarsophalangeal joint instability: prospective evaluation and repair of plantar plate and capsular insufficiency. Foot Ankle Int. 2012;33(4):301-11. doi:10.3113/FAI.2012.0301. PMID 22735202.
  8. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, Raduan FC, Mann TS, Catena F. Prospective evaluation of protocol for surgical treatment of lesser MTP joint plantar plate tears. Foot Ankle Int. 2014;35(9):876-85. doi:10.1177/1071100714539659. PMID 24958766.
  9. Dohle J, Marques A. Rekonstruktion der Plantarplatte des Metatarsophalangealgelenks uber einen dorsalen transartikularen Zugang. Oper Orthop Traumatol. 2021;33(5):422-9. doi:10.1007/s00064-021-00701-2. PMID 33704511.
  10. Stavrakakis IM, Magarakis GE, Kapsetakis P, Tsatsoulas C, Tsioupros A, Datsis G. Weil's osteotomy versus distal metatarsal metaphyseal osteotomy for the treatment of metatarsalgia. A metaanalysis of outcome and complications. Foot (Edinb). 2024;60:102101. doi:10.1016/j.foot.2024.102101. PMID 38821005.
  11. Henry J, Besse JL, Fessy MH. Distal osteotomy of the lateral metatarsals: a series of 72 cases comparing the Weil osteotomy and the DMMO percutaneous osteotomy. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(6 Suppl):S57-65. doi:10.1016/j.otsr.2011.07.003. PMID 21873138.
  12. Biz C, Corradin M, Kuete Kanah WT, Dalmau-Pastor M, Zornetta A, Volpin A, Ruggieri P. Medium-long-term clinical and radiographic outcomes of minimally invasive distal metatarsal metaphyseal osteotomy (DMMO) for central primary metatarsalgia. Biomed Res Int. 2018;2018:1947024. doi:10.1155/2018/1947024. PMID 30581846.
  13. Haque S, Kakwani R, Chadwick C, Davies MB, Blundell CM. Outcome of minimally invasive distal metatarsal metaphyseal osteotomy (DMMO) for lesser toe metatarsalgia. Foot Ankle Int. 2016;37(1):58-63. doi:10.1177/1071100715598601. PMID 26314303.
  14. Highlander P, VonHerbulis E, Gonzalez A, Britt J, Buchman J. Complications of the Weil osteotomy. Foot Ankle Spec. 2011;4(3):165-70. doi:10.1177/1938640011402822. PMID 21490179.
  15. Wagner E, O'Connell LA, Radkievich R, Caicedo N, Mococain P, Wagner P. Incidence of and functional significance of floating toe after Weil osteotomy. Foot Ankle Orthop. 2019;4(4):2473011419891956. doi:10.1177/2473011419891956. PMID 35097355.
  16. Bougiouklis D, Tyllianakis M, Deligianni D, Panagiotopoulos E. Comparison of the Weil and triple Weil osteotomies: a clinical retrospective study. Cureus. 2022;14(2):e22220. doi:10.7759/cureus.22220. PMID 35340462.
  17. Wei RX, Ling SK, Lui TH, Yung PS. Ideal implant choice for proximal interphalangeal joint arthrodesis in hammer toe/claw toe deformity correction: a systematic review. J Orthop Surg (Hong Kong). 2020;28(1):2309499020911168. doi:10.1177/2309499020911168. PMID 32223520.
  18. Hendrick SE, Kannegieter E. SmartToe, ToeGrip and buried k-wire versus percutaneous k-wire fixation for 2nd PIPJ arthrodesis: a comprehensive review of outcomes. Foot (Edinb). 2020;45:101692. doi:10.1016/j.foot.2020.101692. PMID 33181397.
  19. Arbab D, Frank D, Bouillon B, Luring C. Korrektur der flexiblen Kleinzehendeformitat: Transfer der Flexor-digitorum-longus-Sehne. Oper Orthop Traumatol. 2017;29(5):452-8. doi:10.1007/s00064-017-0511-y. PMID 28676916.
  20. Wagner E, Wagner P. Neuropathic deformities of the lesser toes. Foot Ankle Clin. 2024;29(4):617-28. doi:10.1016/j.fcl.2024.02.001. PMID 39448175.
  21. Badlissi F, Dunn JE, Link CL, Keysor JJ, McKinlay JB, Felson DT. Foot musculoskeletal disorders, pain, and foot-related functional limitation in older persons. J Am Geriatr Soc. 2005;53(6):1029-33. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53315.x. PMID 15935029.
  22. Siefkas AC, Dufour AB, Golightly YM, Menz HB, Hillstrom HJ, Hannan MT. Foot pain and inflammatory markers: a cross sectional study in older adults. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):57. doi:10.1186/s13047-022-00565-0. PMID 35941593.
Карандин Александр Сергеевич, хирург стопы и голеностопного сустава

Карандин Александр Сергеевич

Кандидат медицинских наук. Оперирует только стопу и голеностопный сустав с 2014 года.

Приём: К+31 (ул. Лобачевского, 42) и ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (ул. Ленская, 15).

Клинические случаи Дипломы и лицензии

Записаться на приём

Задача приёма - ответить на два вопроса. Первый: выпрямляется ли палец при надавливании снизу, от этого зависит объём вмешательства. Второй: что именно согнуло палец. Ответ виден на снимке с нагрузкой, и сам палец его не покажет.

Объём операции называется после этих двух ответов. Не раньше.

Записаться на консультацию Написать в Max Написать в Telegram

Смежные страницы

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Лицензии: К+31 - ЛО-77-01-020707, ГКБ им. А.К. Ерамишанцева - ЛО-77-01-020742.

Текст подготовил Карандин Александр Сергеевич, к.м.н. Опубликовано 14 сентября 2026 года.