Патология стопы

Неврома Мортона: жжение и прострелы между пальцами стопы

К середине дня под подушечкой стопы начинает жечь, в третий и четвёртый пальцы простреливает. Вы разуваетесь под столом, разминаете передний отдел, отпускает. Через час всё повторяется.

Так выглядит неврома Мортона. Опухоли здесь нет, хотя название обещает обратное: межпальцевый нерв утолщается от постоянного сдавления между головками плюсневых костей.

То же утолщение находят и у здоровых людей, примерно у каждого третьего из тех, кто на стопы никогда не жаловался. Поэтому диагноз ставится по жалобам и осмотру, а заключение УЗИ читается третьим номером.

Нерв можно разгрузить, а можно удалить. Удалить его получится один раз, поэтому разговор начинается с разгрузки.

Александр Карандин, к.м.н., хирургия стопы и голеностопного сустава

Записаться на консультацию
30%
стоп без единой жалобы, где на МРТ находят «неврому». Заключение УЗИ само по себе диагнозом не является
96%
специфичность щелчка, который пациентка слышит сама. Самая ценная жалоба из всех, и она не стоит ни копейки
57%
пациентов полностью удовлетворены результатом после иссечения нерва, по метаанализу почти трёх тысяч случаев. Удалить нерв можно один раз

Как это выглядит и что беспокоит

Жалобы узнаваемые. По отдельности ни одна из них диагноз не подтверждает.

Жжение под подушечкой стопы с прострелом в пальцы
Чаще между третьим и четвёртым, реже между вторым и третьим. Боль отдаёт в обращённые друг к другу стороны двух соседних пальцев. Это главное отличие от боли под самим суставом. Само по себе жжение диагноз не подтверждает: его отмечает чуть больше половины пациентов с невромой и почти половина тех, у кого её нет.
Легче, когда разуешься
Сняли туфлю, размяли передний отдел, прошлись босиком - отпустило на час-другой. Хуже всего в узком носке, на каблуке и к концу дня.
Щелчок, который вы слышите сами
Самая ценная жалоба из всех. Специфичность 96 процентов: при таком описании вероятность диагноза растёт примерно в тринадцать раз.
«Камешек в обуви» или складка под пальцами
Симптом известный и переоценённый. Его отмечает примерно половина пациентов с невромой и половина тех, у кого её нет. Сам по себе он не значит ничего.
Онемение и мурашки в двух соседних пальцах
Появляется позже боли. Онемение шире одного промежутка, симметричное на обеих стопах или ночное указывает на другую причину.

Боль строго под головкой плюсневой кости, без прострела в пальцы - другая история. О ней в разделе «Что путают с невромой Мортона».

Почему это происходит

Общий подошвенный пальцевой нерв проходит под глубокой поперечной плюсневой связкой. При отталкивании пальцы разгибаются, нерв натягивается и прижимается к нижнему краю связки. Узкая обувь и каблук сближают головки плюсневых костей и прижимают его сильнее.

Ткань отвечает фиброзом. Оболочка нерва утолщается, миелин страдает, проводимость падает. Опухолевых клеток в препаратах нет. Точнее всего происходящее описывает термин «межпальцевая компрессионная нейропатия», но название девятнадцатого века закрепилось прочно, и переучивать никого не нужно.

Отсюда практический вывод: противовоспалительная терапия по фиброзно перестроенной оболочке работает слабо. Этим объясняется короткий эффект блокад.

Почему именно третий промежуток

Классическое объяснение: нерв там толще за счёт соединительной ветви от латерального подошвенного нерва. Ветвь эта есть не у всех, так что объяснение неполное. В операционной серии из 43 промежутков анатомические отклонения нерва или самого промежутка нашли примерно в 40 процентах случаев.

Работает и второе. Третий промежуток уже соседних, а четвёртая плюсневая кость подвижнее третьей. Нерв оказывается зажат между подвижным и неподвижным.

Что повышает риск

Зауженный носок и каблук
Головки плюсневых костей сближаются, вес переезжает на передний отдел. Главный внешний фактор и единственный, который вы меняете за один день.
Недостаточность первого луча
Hallux valgus, короткая или избыточно подвижная первая плюсневая кость. Первый палец перестаёт держать нагрузку, она уходит на вторую, третью и четвёртую головки. Неврома и перегрузочная метатарзалгия приходят вместе чаще, чем поодиночке.
Много часов на ногах и бег
Число циклов отталкивания за день накапливает микротравму.
Женский пол и средний возраст
В оперированных сериях женщин в несколько раз больше, чем мужчин. Разделить вклад анатомии и вклад обуви пока никому не удалось.

Честно о спорном

По сайтам кочует список: доля невромы среди болезней стопы, процент «греческой стопы» у пациентов, доля двусторонних форм. Эти цифры гуляют без первоисточника и расходятся между собой в разы. Проспективных исследований риска при невроме Мортона не проводилось.

Перечисленное выше подтверждается механикой и видно на приёме каждую неделю. Точные проценты - нет.

Главный миф

«Шесть миллиметров на УЗИ, значит, удалять»

Сценарий стандартный. УЗИ, в заключении «неврома 6 мм», направление на операцию. Миллиметры на экране описывают нерв. Боль они не описывают.

МРТ 70 добровольцев без жалоб на стопы: неврому нашли у 30 процентов. Жидкость в межплюсневых сумках второго и третьего промежутков - почти у половины.

Порог в 5 мм придуман, чтобы отделить находку от диагноза. Он помогает и не решает: у бессимптомных средний поперечный размер 4,5 мм, у пациентов с болью 5,6 мм. Диапазоны перекрываются.

Оперируют жалобы, находки осмотра и результат диагностической блокады.

Что путают с невромой Мортона

Шесть состояний, которые регулярно принимают за неврому. Половина из них требует прямо противоположной тактики.

Межплюсневый бурсит
Сумка лежит над поперечной связкой, нерв под ней. Жалобы почти те же, тактика другая. На осмотре различить трудно, на УЗИ видно: сумка сжимается под датчиком, нерв нет.
Перегрузочная метатарзалгия
Боль строго под головками плюсневых костей. Натоптыш. К вечеру ощущение синяка. В пальцы не стреляет. Часто идёт вместе с невромой, и тогда диагнозов два.
Разрыв подошвенной пластинки второго сустава
Палец уходит вверх и в сторону первого, между вторым и третьим появляется просвет. Боль под самим суставом. Проверяется тестом выдвижного ящика.
Стрессовый перелом плюсневой кости
Отёк на тыле стопы, боль нарастает с нагрузкой и после разминания не проходит. Рентген первые две-три недели остаётся чистым.
Болезнь Фрайберга
Асептический некроз головки, чаще второй плюсневой. Сустав ограничен в движении и болит при разгибании пальца. Видно на обычном рентгене.
Полинейропатия и радикулопатия L5-S1
Онемение выходит за пределы одного промежутка, часто симметрично, беспокоит ночью и в покое. Стопа здесь только отзывается.

Как ставится диагноз

Руками, у кушетки. В работе, где семь клинических тестов сравнили с ультразвуком у 40 пациентов, вывод авторов был прямой: осмотр по точности сопоставим с ультразвуком.

Сжатие промежутка двумя пальцами
Промежуток сдавливают большим пальцем снизу и указательным сверху. Чувствительность 96 процентов - выше, чем у любого другого теста. Практический смысл обратный: отрицательный тест почти снимает диагноз.
Щелчок Малдера
Передний отдел сжимают с боков, второй рукой давят на промежуток снизу. Чувствительность в той же серии 61 процент. Положительный тест подтверждает, отрицательный не исключает ничего. У пациентов с положительным щелчком неврома была крупнее: 10,9 против 8,5 мм.
Чувствительность кончиков пальцев
Лёгкое касание и укол. Чувствительность теста низкая, около четверти: нормальные ощущения диагноз не снимают. Проверяется ради другого - не полинейропатия ли это.
Ультразвук по показаниям
По метаанализу четырнадцати работ чувствительность ультразвука 91 процент, МРТ - 90, разницы нет. Специфичность в том же метаанализе выше у МРТ. Начинают с ультразвука: он дешевле, доступнее и заодно показывает бурсит, состояние подошвенных пластинок и синовит. МРТ - при неясной картине и перед ревизией.
Диагностическая блокада
Полтора-два миллилитра анестетика в промежуток. Боль ушла на время действия - диагноз подтверждён и промежуток определён точно. Эффекта нет - ищем дальше.
Рентген стоп с нагрузкой
Саму неврому он не покажет. Нужен, чтобы увидеть длину и наклон плюсневых костей, состояние первого луча и исключить перелом и Фрайберга.

Осмотр занимает 30-40 минут и заканчивается решением по каждому из шести состояний выше. Не направлением на десять процедур.

Что работает без операции

Порядок имеет значение. Начинают с обуви. Укол стоит дальше по списку.

Обувь

Самое скучное и самое действенное. Носочная часть шире переднего отдела стопы, каблук до трёх сантиметров, жёсткая подошва под плюсной.

Проверка простая: вынуть стельку и встать на неё. Пальцы не должны выходить за края.

Летние босоножки с ремешком поперёк плюсны работают как та же узкая туфля. Их тоже придётся отложить.

Стелька с метатарзальной подушкой

Подушка ставится позади головок плюсневых костей. Под головками она усиливает боль, и это самая частая ошибка готовых стелек.

Хорошая фабричная стелька с правильно расположенной подушкой не уступает индивидуальной. Отдельных исследований по невроме мало, поэтому обещать здесь нечего, кроме разгрузки.

Мобилизация переднего отдела

Мануальная работа с плюсневыми костями. Один из двух нехирургических методов, у которых есть рандомизированное исследование с положительным результатом. Второй - блокада.

Дома то же самое делается руками: тракция и разведение плюсневых костей, по несколько минут дважды в день.

Блокада под ультразвуковым контролем

Данные здесь поменялись за последние два года.

Кокрейновский обзор 2024 года собрал шесть рандомизированных исследований и 373 участника. Кортикостероид с анестетиком против одного анестетика: по боли и функции к трём-шести месяцам разницы не оказалось. Зато в группе с гормоном осложнений было в девять с лишним раз больше - атрофия кожи, депигментация, истончение жировой подушки.

Тот же обзор показал другое: инъекция под ультразвуковой навигацией к шести месяцам обходит инъекцию вслепую и по боли, и по функции.

Отсюда тактика. Одна блокада, под ультразвуком, малый объём, гормон в минимальной дозе или без него. Курсами блокады не назначаются.

Чего ждать от консервативного лечения

Оно снимает боль у части пациентов и почти всегда даёт отсрочку. Данных о том, что неврома уменьшается или проходит сама, нет.

Разумный срок - от шести до двенадцати месяцев. Если за это время обувь сменена, стелька носится постоянно, а боль на месте, обсуждается операция.

На что не тратить время и деньги

  • Мази и гели с НПВП. Нерв лежит под поперечной связкой, на глубине полутора-двух сантиметров. Гель туда не доходит.
  • Витамины группы B и «Мильгамма». Их место - обменные нейропатии. Здесь механика.
  • Разминание «шишечки». Обезболивает на полчаса, оболочку нерва не меняет.
  • Склеротерапия этанолом. Первый год результаты хорошие, дальше хуже: к пяти годам без симптомов остались 29 процентов, а 36 процентов дошли до операции. Продавать её как замену операции нечестно.
  • Радиочастотная абляция и криоабляция. Изучены только сериями случаев ограниченного методологического качества. Рандомизированных исследований нет ни по одному из методов.
  • Ударно-волновая терапия. Одно небольшое исследование, доверительный интервал накрывает ноль.
  • Курс из десяти блокад. Атрофия жировой подушки переднего отдела необратима, и боль после неё приходит уже по другой причине.

Операции при невроме Мортона

После 6-12 месяцев состоятельного консервативного лечения. Состоятельного - значит, обувь сменена, стелька носится каждый день, блокада выполнена под ультразвуком.

Дальше развилка, и она важнее выбора доступа. Нерв можно разгрузить. Нерв можно удалить.

Чрескожная остеотомия плюсневых костей (DMMO)

Смысл. Через прокол в 3-4 мм пересекается шейка плюсневой кости. Головка находит новое положение под весом тела, давление на нерв падает. Нерв остаётся на месте, чувствительность пальцев сохраняется. Швов нет, нагрузка с первого дня.

Уместнее всего, когда неврома идёт вместе с перегрузочной метатарзалгией: обе задачи решаются одним приёмом.

Что показывают данные. В серии из 29 стоп с наблюдением не меньше двух лет результат оценили как отличный или хороший 89,7 процента пациентов; удалять неврому пришлось одному. В другой серии из 25 стоп, где рассекали поперечную связку и делали остеотомию только четвёртой плюсневой кости, боль по десятибалльной шкале снизилась с 7,4 до 0,4 за год наблюдения. Это серии случаев, уровень доказательности IV; рандомизированных сравнений с неврэктомией нет.

Неврэктомия из тыльного доступа

Смысл. Нерв иссекается выше поперечной связки, культя укладывается в мышцу подальше от зоны опоры. По боли метод предсказуем.

Цена известна заранее: постоянное онемение обращённых друг к другу сторон двух пальцев. Это планируют до операции и проговаривают до неё. В выписке узнавать о таком поздно.

Кокрейновский обзор 2024 года разницы между тыльным и подошвенным доступом не нашёл ни по удовлетворённости, ни по осложнениям. Оговорка важная: это одно исследование с низкой определённостью доказательств, спор о доступах закрытым считать рано.

Цифры, которые стоит знать до решения

Метаанализ почти трёх тысяч пациентов. После иссечения нерва полностью избавляются от боли 74 процента, полностью удовлетворены результатом 57. Декомпрессия без иссечения даёт 68 и 63 процента. Повторная операция потребовалась 2 процентам после декомпрессии, 5 процентам после иссечения и 15 процентам тех, кого лечили только инъекциями.

Проспективная серия из 111 стоп после иссечения: отличный результат у 50 процентов, хороший у 29, плохой у 10. Полностью без боли к полугоду 63 процента. Повторные операции шли достоверно хуже первичных.

Отдалённое наблюдение за 39 пациентами после операции с сохранением нерва: без боли 64 процента, онемение пальцев сохранялось у 66, о согласии на операцию жалели 19 процентов. Сохранение нерва не гарантирует сохранения чувствительности.

Удалить нерв можно один раз. Поэтому вопрос «нельзя ли обойтись разгрузкой» задаётся раньше вопроса о доступе.

Ревизии

Когда стопу уже оперировали

Отдельная группа, и по опубликованным сериям ревизии идут заметно хуже первичных операций.

  • Нерв иссечён недостаточно высоко. Культя лежит под головками и попадает под нагрузку. Формируется культевая неврома, боль возвращается через несколько месяцев.
  • Оперирован не тот промежуток. Так бывает, когда диагноз строился на одном заключении УЗИ без диагностической блокады.
  • Неврома удалена, боль под головками осталась. Недостаточность первого луча при этом никто не оценивал.
  • Три-четыре блокады подряд. Жировая подушка переднего отдела атрофирована, опора на любую твёрдую поверхность болезненна.

Разбор начинается с самого начала: что было исходно, что именно иссекли и на каком уровне, какова ось и нагрузка на передний отдел сейчас. Принесите протокол операции и все снимки, включая дооперационные.

Записаться на консультацию по ревизии

Сроки восстановления и обувь

Качественных наблюдений за естественным течением невромы Мортона нет. Обещать самостоятельное выздоровление не на чем.

Пока лечим обувью и стелькой
Смена обуви и стелька дают заметное облегчение в первые два-три месяца у большой части пациентов. Этого достаточно, чтобы вернуть себе день на ногах.
После чрескожной остеотомии
Нагрузка с первого дня, швов нет. Отёк переднего отдела держится 6-8 недель, полная перестройка кости занимает около трёх месяцев.
После неврэктомии
В обычную обувь возвращаются к 4-6 неделе. Онемение двух обращённых друг к другу сторон пальцев остаётся навсегда, и это обсуждается до операции.
Про узкую обувь прямо
Узкий носок и каблук выше трёх сантиметров сдавливают передний отдел так же, как до лечения. После операции ограничение мягче, но геометрия стопы никуда не девается.
Когда сроки не работают
Боль, которая не поддаётся ни смене обуви, ни стельке, ни точной блокаде, требует пересмотра диагноза. Третья блокада её не решит.

Что взять с собой

  • Рентген стоп с нагрузкой и заключение УЗИ, если они уже есть. Специально заранее делать не нужно.
  • Протоколы перенесённых операций и процедур, включая даты и состав блокад.
  • Обувь, которую носите чаще всего. И вторую пару, ту, в которой больнее всего.
  • Стельки, если они у вас есть.
  • Перечень того, что уже применялось, и сроки.

Частые вопросы

Нет. Под микроскопом это утолщённая от сдавления оболочка нерва, опухолевых клеток в ней нет. В злокачественную опухоль она не перерождается. Название пришло из девятнадцатого века и оказалось неточным.
Часто можно. Чрескожная остеотомия плюсневых костей снимает сдавление и сохраняет нерв вместе с чувствительностью пальцев. Решение зависит от того, есть ли одновременно перегрузка переднего отдела, и принимается по осмотру и рентгену с нагрузкой.
Боль может уйти, и у части пациентов надолго. Само утолщение нерва при этом остаётся: данных о том, что оно уменьшается, нет. Возврат к узкой обуви возвращает и симптомы.
При иссечении нерва да. Участок кожи, который он иннервировал, теряет чувствительность, и это анатомия, а не осложнение. В отдалённых сериях онемение пальцев отмечают около двух третей оперированных, причём и после операций с сохранением нерва. При остеотомии плюсневых костей нерв не трогают, и чувствительность обычно остаётся.
Одну, в отдельных случаях вторую, под ультразвуковым контролем. Повторные введения гормона необратимо истончают кожу и жировую подушку переднего отдела.
Нет. В единственном пятилетнем наблюдении без симптомов остались 29 процентов пациентов, а 36 процентов за это время были прооперированы. Первый год метод выглядит убедительно, дальше результаты расходятся с обещаниями.
Диагноз ставят клинически. Ультразвук нужен, чтобы отделить неврому от бурсита и оценить подошвенные пластинки. По чувствительности он равен МРТ, стоит дешевле и доступнее, поэтому начинают с него. МРТ назначается при неясной картине или перед повторной операцией.
Бег в узких кроссовках придётся отложить. Кроссовки с широким носком, велосипед, плавание и силовая работа на ноги остаются. Полный покой ничего не лечит.
По ОМС - в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, платно - в К+31. Чрескожные варианты только в К+31. Подходящий вариант определяется на приёме.
Нет. Такое же утолщение нерва находят у 30 процентов людей, которые на стопы не жалуются. Показанием служат жалобы, находки осмотра и ответ на диагностическую блокаду, а не заключение УЗИ.
  1. Matthews BG, Thomson CE, Harding MP, McKinley JC, Ware RS. Treatments for Morton's neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2024;2(2):CD014687. doi:10.1002/14651858.CD014687.pub2. PMID 38334217.
  2. Matthews BG, Hurn SE, Harding MP, Henry RA, Ware RS. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton's neuroma): a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2019;12:12. doi:10.1186/s13047-019-0320-7. PMID 30809275.
  3. Pitcher M, Moulson A, Pitcher D, Herbland A, Cairns MC. Diagnostic accuracy of subjective features and physical examination tests for Morton neuroma: a systematic review. Foot Ankle Orthop. 2024;9(4):24730114241291055. doi:10.1177/24730114241291055. PMID 39564390.
  4. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton's neuroma compared with ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015;54(4):549-53. doi:10.1053/j.jfas.2014.09.021. PMID 25432459.
  5. Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254-62. doi:10.1007/s00330-015-3633-3. PMID 25809742.
  6. Zanetti M, Strehle JK, Zollinger H, Hodler J. Morton neuroma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volunteers. Radiology. 1997;203(2):516-20. doi:10.1148/radiology.203.2.9114115. PMID 9114115.
  7. Gurdezi S, White T, Ramesh P. Alcohol injection for Morton's neuroma: a five-year follow-up. Foot Ankle Int. 2013;34(8):1064-7. doi:10.1177/1071100713489555. PMID 23669161.
  8. Bucknall V, Rutherford D, MacDonald D, Shalaby H, McKinley J, Breusch SJ. Outcomes following excision of Morton's interdigital neuroma: a prospective study. Bone Joint J. 2016;98-B(10):1376-81. doi:10.1302/0301-620X.98B10.37610. PMID 27694592.
  9. Valisena S, Petri GJ, Ferrero A. Treatment of Morton's neuroma: a systematic review. Foot Ankle Surg. 2018;24(4):271-81. doi:10.1016/j.fas.2017.03.010. PMID 29409240.
  10. Lu VM, Puffer RC, Everson MC, Gilder HE, Burks SS, Spinner RJ. Treating Morton's neuroma by injection, neurolysis, or neurectomy: a systematic review and meta-analysis of pain and satisfaction outcomes. Acta Neurochir (Wien). 2021;163(2):531-43. doi:10.1007/s00701-020-04241-9. PMID 32056015.
  11. Koti M, Maffulli N, Al-Shoaibi M, Hughes M, McAllister J. Long-term results of dorsal neuroma/nerve transposition in the surgical management of Morton's neuroma and correlation with intraoperative anatomical variations. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):22. doi:10.1186/s13018-022-02910-2. PMID 35033145.
  12. Sato G, Ferreira GF, Sevilla D, Oliveira CN, Lewis TL, Dinato MCME, Pereira Filho MV. Treatment of Morton's neuroma with minimally invasive distal metatarsal metaphyseal osteotomy (DMMO) and percutaneous release of the deep transverse metatarsal ligament (DTML): a case series with minimum two-year follow-up. Int Orthop. 2022;46(12):2829-35. doi:10.1007/s00264-022-05557-0. PMID 36031662.
  13. deMeireles AJ, de Prado M, Confino J, Malempati M, Vulcano E. Single metatarsal percutaneous distal metatarsal osteotomy (DMMO) for 3rd space Morton neuroma is safe and efficacious. Arch Orthop Trauma Surg. 2025;145(1):161. doi:10.1007/s00402-025-05779-y. PMID 39954134.
Карандин Александр Сергеевич, хирург стопы и голеностопного сустава

Карандин Александр Сергеевич

Кандидат медицинских наук. Оперирует только стопу и голеностопный сустав с 2014 года.

Приём: К+31 (ул. Лобачевского, 42) и ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (ул. Ленская, 15).

Клинические случаи Дипломы и лицензии

Записаться на приём

Задача приёма - отделить неврому от шести других причин боли в переднем отделе стопы и решить, нужно ли трогать нерв вообще.

У части пациентов сдавление снимается остеотомией плюсневых костей через прокол, с сохранением чувствительности пальцев. Разговор об этом идёт до разговора о доступе.

Записаться на консультацию Написать в Max Написать в Telegram

Смежные страницы

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Лицензии: К+31 - ЛО-77-01-020707, ГКБ им. А.К. Ерамишанцева - ЛО-77-01-020742.

Текст подготовил Карандин Александр Сергеевич, к.м.н. Опубликовано 13 сентября 2026 года.