Патология стопы

Косточка вернулась после операции: рецидив hallux valgus и повторная операция

Через год или три после операции палец снова начинает отклоняться. Появляется знакомый выступ. Обувь опять давит в то же место.

Обычно этому находят два объяснения: слишком рано начала ходить или попался плохой хирург. Оба объяснения мало что дают.

Вальгусная деформация первого луча складывается из нескольких независимых компонентов. Если хотя бы один из них не учли при первой операции, кость вернётся в прежнее положение независимо от вашего поведения.

И отдельно: не всякий рецидив на снимке требует операции. Большинство таких находок не сопровождается жалобами.

Александр Карандин, к.м.н., хирургия стопы и голеностопного сустава

Записаться на консультацию
4,9%
возврат деформации в систематическом обзоре 229 работ по хирургии hallux valgus. Недовольны результатом операции 10,6 процента
1 из 73
стоп потребовала повторной операции за 14 лет наблюдения в рандомизированном исследовании. Отклонение свыше 15 градусов на снимке было при этом у трёх четвертей
5,1%
повторных возвратов деформации уже после ревизии, по обзору 586 вмешательств. Второй раз работает, и работает предсказуемо

Как это выглядит и что беспокоит

Возврат деформации редко бывает внезапным. Чаще картина складывается постепенно и по частям.

Палец снова отклоняется
Ось первого пальца уходит наружу, промежуток между первым и вторым пальцем сокращается.
Выступ возвращается на прежнее место
Обувь давит там же, где давила до операции. Кожа над выступом краснеет и грубеет.
Боль меняет характер
До первой операции чаще болел сам выступ. При возврате деформации к этому нередко добавляется боль в самом суставе при отталкивании. Это признак того, что сустав начал изнашиваться.
Нагрузка смещается на соседние головки
Появляются натоптыши и боль под вторым и третьим пальцами.

Сроки говорят о причине. Возврат в первые 6-12 месяцев обычно означает неполную коррекцию или несостоятельность фиксации. Постепенное нарастание через несколько лет означает неучтённый компонент деформации.

Отёк и неокончательная форма стопы в первые 3-6 месяцев после операции рецидивом не являются.

Почему hallux valgus возвращается

Отклонение первого пальца складывается из нескольких одновременных смещений: расхождение плюсневых костей, поворот первой плюсневой кости вокруг своей оси, смещение сесамовидных костей, наклон суставной поверхности головки, положение самой фаланги. Операция исправляет те компоненты, на которые она рассчитана. Неисправленные остаются и продолжают работать.

Цифры ниже описывают конкретные неблагоприятные сочетания анатомии и относятся к рентгенологическим показателям. Общая частота повторных вмешательств после операции по поводу hallux valgus остаётся низкой, и к ней эти проценты отношения не имеют.

Остаточное отклонение после операции
Самая сильная из измеренных связей. В метаанализе 23 исследований, 2914 пациентов, с рецидивом коррелировали прежде всего угол отклонения пальца сразу после операции и положение сесамовидных костей. Дооперационные показатели значили заметно меньше.
Невправленные сесамовидные кости
Сесамовидные кости лежат под головкой первой плюсневой и удерживаются собственными мышцами. Если после операции головка вернулась на место, а сесамовидные остались смещёнными наружу, тяга мышц продолжает разворачивать палец. При их положении выше четвёртой градации по семибалльной шкале рецидив наблюдался примерно в половине случаев, выше пятой - примерно в 60 процентах.
Неучтённый поворот первой плюсневой кости
Кость смещена не только в сторону, она ещё и повёрнута вдоль своей оси. На обычном рентгене поворот виден косвенно, по округлому контуру головки. Если этот контур оставался округлым на раннем контрольном снимке, риск возврата деформации был выше примерно в тринадцать раз.
Избыточная подвижность первого луча
В перечнях факторов риска фигурирует давно, самостоятельная роль остаётся предметом спора. Рандомизированное исследование 101 стопы не подтвердило преимущества артродеза первого плюснеклиновидного сустава именно у пациентов с повышенной подвижностью. Существует и обратная трактовка: избыточная подвижность может быть следствием деформации.
Приведённая стопа (metatarsus adductus)
Все плюсневые кости отклонены внутрь, поэтому стандартный межплюсневый угол занижает истинную деформацию, и коррекция по нему оказывается недостаточной. Приведение обнаруживается примерно у 29 процентов оперируемых по поводу hallux valgus. Рентгенологический рецидив при нём 29,6 процента против 15 у остальных, причём независимо от выбранной методики.
Тяжесть исходной деформации
Дооперационное отклонение пальца от 40 градусов и остаточное отклонение свыше 8 градусов сразу после операции достоверно связаны с возвратом деформации.

Избыточная длина первого луча, наклон суставной поверхности головки, несостоятельность фиксации, воспалительные артропатии, системная гипермобильность соединительной ткани.

Часть перечисленного относится к исходной анатомии и к тяжести деформации, а техника операции здесь ни при чём. Тяжёлый hallux valgus, приведённая стопа и ревматоидный артрит дают рецидивы и после безупречно выполненного вмешательства.

Главный миф

«Косточка вернулась, потому что я рано начала ходить»

Первое объяснение, к которому приходит почти каждая пациентка. Оно ошибочно.

Современная фиксация рассчитана на раннюю опору. В многоцентровом исследовании 80 стоп после артродеза первого плюснеклиновидного сустава защищённая нагрузка начиналась в среднем на 15-й день, сращение достигнуто в 100 процентах случаев за 44 дня в среднем. В систематическом обзоре восьми работ, где нагрузку разрешали в первые две недели, несращение наступило в 3,6 процента из 443 артродезов.

Ранняя нагрузка в разгрузочной обуви - это протокол. Нарушением режима она не является.

Сроки к тому же не совпадают. Кость срастается за 6-12 недель. Возврат деформации развивается годами и определяется тем, какие компоненты остались неисправленными.

Что действительно ухудшает исход: курение в период сращения, узкая обувь на постоянной основе, отказ от контрольных снимков. С фразой «слишком рано наступила» это никак не связано.

Не каждая боль после операции означает рецидив

Первая операция может дать другую проблему, и лечение при ней будет иным.

Ятрогенный hallux varus
Палец отклонён в противоположную сторону, внутрь. Гиперкоррекция. Исправляется мягкотканной пластикой, а при избыточно исправленном угле обратной остеотомией первой плюсневой кости.
Укорочение первой плюсневой кости
Первый палец не болит, зато появилась боль и натоптыши под вторым и третьим. Первая кость после остеотомии стала короче и перестала нести положенную ей долю нагрузки. При длительной перегрузке к этому добавляются молоткообразные пальцы.
Артроз первого плюснефалангового сустава
Отклонения нет, есть боль при разгибании пальца и ограничение подвижности. Отдельное состояние с отдельной тактикой, см. hallux rigidus.
Несращение или неправильное сращение остеотомии
Боль в зоне вмешательства, которая держится дольше положенного срока сращения.
Тугоподвижность первого пальца
Ось правильная, палец не разгибается. Ограничивает отталкивание и ношение каблука.
Асептический некроз головки первой плюсневой кости
Редкое осложнение, чаще после дистальных остеотомий с обширным релизом.
Боль от металлоконструкции без деформации
Винт или пластина беспокоят в обуви. В ревизионных сериях боль от конструкции и её удаление идут в числе самых частых поводов для повторного вмешательства и относятся к самым простым из них.

Поиск по запросу «рецидив косточки» ни один из этих вариантов не находит.

Как ставится диагноз

Разбор начинается с документов первой операции. Снимок идёт вторым.

Протокол операции - диагностический документ
Он показывает, какая методика была выбрана, что именно сделали с мягкими тканями и чем фиксировали кость. Без него разбор неполный.
Рентген обеих стоп под нагрузкой, прямая и боковая проекции
Измеряются межплюсневый угол, угол отклонения первого пальца, положение сесамовидных костей, угол приведения плюсны, наклон суставной поверхности головки. Отдельно оценивается округлый контур головки первой плюсневой кости, косвенный признак её поворота вокруг оси. Оценивается состояние остеотомии и положение металлоконструкции.
Дооперационные снимки
Сравнение с ними показывает, какой была исходная деформация и насколько полной была коррекция. Единственный способ отличить недостаточную коррекцию от истинного возврата.
Состояние сустава
Сохранён ли суставной хрящ. Отсюда развилка: повторная коррекция с сохранением сустава или артродез.
Оценка подвижности первого плюснеклиновидного сустава
Выполняется мануально на осмотре.

Осмотр занимает 30-40 минут и заканчивается ответом на два вопроса: что именно произошло и требуется ли вмешательство вообще.

Когда повторная операция не нужна

Этот раздел важнее раздела об операции, и стоит он перед ним намеренно.

Рецидив на снимке без жалоб
Повторно оперируют редко. В систематическом обзоре 229 работ возврат деформации отмечен у 4,9 процента оперированных, а в рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет повторной операции потребовала одна стопа из 73.

Отдельно про статистику, которая в интернете выглядит пугающе. Часть работ считает рецидивом любое отклонение свыше 15 градусов на снимке. Это край нормы, и при таком счёте отдалённые цифры доходят до 40 процентов после остеотомий диафиза первой плюсневой кости и до 64 после дистальных остеотомий. По порогу в 25 градусов те же метаанализы дают 2 и 5 процентов. В рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет рентгенологический рецидив насчитали у 55 стоп из 73, а повторно оперирована одна. Разница между этими числами - разница определений.

Умеренное отклонение, которое не мешает
Небольшой возврат оси при отсутствии боли и при сохранённой обуви наблюдают.
Ранний послеоперационный период
Отёк, неокончательная форма стопы и остаточная скованность в первые 3-6 месяцев результатом не являются.
Косметическая неудовлетворённость без боли и без деформации
Рубец, ширина стопы и форма пальцев после коррекции не возвращаются к тому, что было до появления деформации. Повторная операция ради этого несёт риски, несопоставимые с ожидаемым результатом.
Что при этом делают
Обувь с широким передним отделом. Стельки для разгрузки соседних головок при переносе нагрузки. Наблюдение со снимком раз в год-полтора, чтобы понять, стабильна ситуация или прогрессирует.

Вернувшуюся костную деформацию консервативные средства не исправляют. В метаанализе 18 исследований объединённые данные по ортезам, шинам, мануальной терапии и тейпированию не показали значимого влияния ни на боль, ни на угол отклонения. Достоверность этих данных авторы оценили как низкую и заключили, что уменьшение боли от таких средств вероятнее, чем изменение угла.

На что не стоит тратить время и деньги

  • Ортопедические фиксаторы и вальгусные шины как способ вернуть кость на место. Данных о стойком изменении угла нет, достоверность имеющихся исследований низкая.
  • Массаж и гимнастика для исправления вернувшейся деформации. Костное смещение упражнениями не устраняется.
  • Ударно-волновая терапия по зоне выступа. Показаний при рецидиве hallux valgus нет.
  • Повторные гормональные блокады в область сустава. Кратковременное облегчение ценой качества тканей, которые понадобятся при ревизии.
  • Хондропротекторы и коллаген. Доказательной базы в отношении рецидива нет.
  • Третья и четвёртая операция подряд в надежде на постепенное улучшение. Каждое следующее вмешательство снижает шансы.

Повторная операция при рецидиве hallux valgus

Ревизия отличается от первой операции, и знать об этом стоит до перечисления методик.

Ткани изменены рубцами, нормальные анатомические ориентиры смещены. Кровоснабжение в зоне прежнего вмешательства хуже. В кости остаются каналы от прежней фиксации, иногда и сама конструкция. Возможен дефицит костной массы после предыдущей резекции или укорочения. Кожа над выступом истончена.

Отсюда более длительное планирование, более широкий объём вмешательства и другие сроки восстановления.

Показания. Стойкая боль, ограничивающая ходьбу и выбор обуви, при неэффективности обувных и ортопедических мер. Прогрессирование деформации, подтверждённое снимками в динамике. Перенос нагрузки на соседние головки с болью. Ятрогенный hallux varus.

Что выполняется

Повторная остеотомия первой плюсневой кости
При сохранённом суставе и достаточной костной массе. Заново разводит плюсневые кости, устраняет поворот, вправляет сесамовидные.
Остеотомия основной фаланги
Дополняющий этап при остаточном отклонении самой фаланги.
Артродез первого плюснефалангового сустава
При разрушенном суставе, при выраженном дефиците костной массы и после нескольких неудачных вмешательств. Подвижность сустава утрачивается, опорная функция сохраняется. В серии из 21 стопы, оперированной по поводу тяжёлой деформации, со средним наблюдением 8,2 года результат оценён как отличный или хороший у всех пациентов, и все вернулись к обычной или комфортной обуви. В трёх случаях сустав не сросся с первой попытки.
Коррекция ятрогенного hallux varus
Мягкотканная пластика, а при избыточно исправленном угле обратная остеотомия первой плюсневой кости. Артродеза при этой деформации по возможности избегают: он снимает отклонение ценой подвижности сустава, которая здесь чаще всего сохранна.
Восстановление длины первой плюсневой кости
Костной пластикой при её избыточном укорочении.
Удаление металлоконструкции
Как самостоятельное вмешательство, когда деформации нет, а конструкция мешает.

Выбор определяется причиной, по которой первая коррекция не удержалась. Тяжесть выступа на выбор не влияет.

Ревизии

Сложные случаи

Отдельная группа, где стандартные решения не работают.

  • Повторный рецидив после уже выполненной ревизии. Каждое следующее вмешательство работает по всё более изменённой анатомии. Разбор начинается с поиска того компонента деформации, который остался неучтённым дважды. Чаще всего это поворот первой плюсневой кости, положение сесамовидных или приведение плюсны. Больше двух-трёх ревизий на одной стопе выполнять нецелесообразно.
  • Дефицит костной массы. Первая плюсневая кость укорочена предыдущими резекциями, опоры для фиксации мало. Требуется костная пластика с восстановлением длины, сроки сращения увеличиваются.
  • Разрушенный сустав. Отклонение и артроз одновременно. Сохранять в суставе нечего, обсуждается артродез. Решение принимается по снимкам и по объёму сохранившегося хряща. Возраст здесь ни при чём.
  • Несращение после предыдущей операции. До ревизии по поводу деформации требуется добиться сращения кости.
  • Металлоконструкция, которую нельзя оставить. Прежняя фиксация проходит через зону планируемой остеотомии. Удаление и коррекция выполняются в один этап или разделяются на два.

Приходите со всеми документами сразу: такой разбор занимает больше времени, чем обычная консультация.

Записаться на консультацию по ревизии

Чего ждать от повторной операции

Прямо и без смягчения: статистически результат ревизии скромнее результата первичной операции.

Что показывают опубликованные данные. Систематический обзор 586 ревизионных вмешательств: отклонение первого пальца уменьшалось в среднем на 17,8 градуса, функциональная шкала прибавляла около 25 процентов, болевая около 41. Повторный возврат деформации после ревизии 5,1 процента, несращение 4,1, дополнительные вмешательства потребовались в 8,7 процента случаев.

Второй обзор, 301 стопа после ревизии: осложнения в 74 случаях, примерно четверть от числа стоп. Из них несращение 4,3 процента, боль или поломка металлоконструкции 4,3, перенос нагрузки на соседние головки 3,7.

Для сравнения: после первичных операций частота осложнений ниже, а доля довольных результатом выше.

Что это означает на практике. Боль уходит и ось восстанавливается у большинства. Вероятность осложнения при этом выше, чем при первой операции, а объём вмешательства нередко больше.

Сроки. Зависят от методики. После костных вмешательств сращение занимает 6-12 недель, при костной пластике и после артродеза дольше. Возврат в обычную обувь обычно после подтверждённого сращения. Полное восстановление от полугода.

Ширина стопы. Даже после успешной коррекции стопа не становится настолько узкой, какой была до появления деформации. Узкая модельная обувь остаётся ограничением на постоянной основе, и она же относится к факторам возврата деформации.

Страница, обещающая после ревизии тот же результат, что после первой операции, обещает то, чего статистика не подтверждает.

Клинические случаи

Повторная операция, 50 лет
Повторная операция, 48 лет

Что взять с собой

  • Протокол первой операции. Основной документ. Если его нет на руках, он запрашивается в клинике, где выполнялась операция.
  • Все снимки, включая дооперационные. Именно они показывают исходную деформацию.
  • Выписка из стационара.
  • Сведения о фиксации: чем фиксировали, удалялась ли конструкция и когда.
  • Перечень того, что применялось после операции, и сроки.
  • Обувь, которую вы носите чаще всего.

Частые вопросы

Нет. Современная фиксация рассчитана на раннюю опору в разгрузочной обуви, и частота несращения при таком протоколе остаётся низкой. Кость срастается за 6-12 недель, а возврат деформации развивается годами и связан с тем, какие компоненты остались неисправленными.
Единого срока нет. При срочных показаниях повторное вмешательство выполняется без ожидания. Когда ситуация терпит, разумнее дождаться консолидации кости после первой операции и оперировать уже по сросшейся кости.
Нет. Показанием служат боль и нарушение функции. Угол на снимке показанием не служит. Повторно оперируют редко: в рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет это одна стопа из 73, тогда как отклонение свыше 15 градусов на снимке было у 55 стоп из тех же 73.
Вернувшуюся костную деформацию нет. Обувь, стельки и вкладыши работают с болью и с перегрузкой соседних головок, кость на место они не возвращают. В метаанализе 18 исследований ортезы, шины, мануальная терапия и тейпирование не изменили ни боль, ни угол отклонения при низкой достоверности данных.
Практический предел - две-три операции. Каждое следующее вмешательство работает по более изменённой анатомии, с худшим кровоснабжением и меньшим запасом кости.
Только при разрушенном суставе, выраженном дефиците костной массы или после нескольких неудачных вмешательств. При сохранённом хряще сустав сохраняют. После артродеза сустав неподвижен, опора сохраняется. В серии с наблюдением более восьми лет все пациенты вернулись к обычной или комфортной обуви.
Нет. Такая картина чаще говорит об укорочении первой плюсневой кости после операции и переносе нагрузки на соседние головки. Тактика при этом другая.
Гиперкоррекция, ятрогенный hallux varus. Исправляется мягкотканной пластикой, а при избыточно исправленном угле обратной остеотомией первой плюсневой кости. Артродеза при этой деформации по возможности избегают.
Ревизионные вмешательства выполняются по ОМС в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева и платно в К+31. Подходящий вариант определяется на приёме, после разбора документов первой операции.
  1. Barg A, Harmer JR, Presson AP, Zhang C, Lackey M, Saltzman CL. Unfavorable outcomes following surgical treatment of hallux valgus deformity: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(18):1563-73. doi:10.2106/JBJS.17.00975. PMID 30234626.
  2. Jeuken RM, Schotanus MGM, Kort NP, Deenik A, Jong B, Hendrickx RPM. Long-term follow-up of a randomized controlled trial comparing Scarf to Chevron osteotomy in hallux valgus correction. Foot Ankle Int. 2016;37(7):687-95. doi:10.1177/1071100716639574. PMID 27009063.
  3. Lalevée M, Saffarini M, van Rooij F, Nover L, Nogier A, Beaudet P. Recurrence rates with long-term follow-up after hallux valgus surgical treatment using shaft metatarsal osteotomies: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev. 2024;9(10):933-40. doi:10.1530/EOR-23-0093. PMID 39360793.
  4. Lalevée M, de Cesar Netto C, ReSurg, Boublil D, Coillard JY. Recurrence rates with longer-term follow-up after hallux valgus surgical treatment with distal metatarsal osteotomies: a systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Int. 2023;44(3):210-22. doi:10.1177/10711007231152487. PMID 36859795.
  5. Ezzatvar Y, López-Bueno L, Fuentes-Aparicio L, Dueñas L. Prevalence and predisposing factors for recurrence after hallux valgus surgery: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2021;10(24):5753. doi:10.3390/jcm10245753. PMID 34945049.
  6. Shibuya N, Kyprios EM, Panchani PN, Martin LR, Thorud JC, Jupiter DC. Factors associated with early loss of hallux valgus correction. J Foot Ankle Surg. 2018;57(2):236-40. doi:10.1053/j.jfas.2017.08.018. PMID 29254849.
  7. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Shima H. The shape of the lateral edge of the first metatarsal head as a risk factor for recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2163-72. doi:10.2106/JBJS.F.01455. PMID 17908892.
  8. Aiyer A, Shub J, Shariff R, Ying L, Myerson M. Radiographic recurrence of deformity after hallux valgus surgery in patients with metatarsus adductus. Foot Ankle Int. 2016;37(2):165-71. doi:10.1177/1071100715608372. PMID 26567168.
  9. Aiyer AA, Shariff R, Ying L, Shub J, Myerson MS. Prevalence of metatarsus adductus in patients undergoing hallux valgus surgery. Foot Ankle Int. 2014;35(12):1292-7. doi:10.1177/1071100714551022. PMID 25237174.
  10. Faber FWM, Mulder PGH, Verhaar JAN. Role of first ray hypermobility in the outcome of the Hohmann and the Lapidus procedure: a prospective, randomized trial involving one hundred and one feet. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(3):486-95. doi:10.2106/00004623-200403000-00005. PMID 14996873.
  11. Blitz NM, Lee T, Williams K, Barkan H, DiDomenico LA. Early weight bearing after modified Lapidus arthrodesis: a multicenter review of 80 cases. J Foot Ankle Surg. 2010;49(4):357-62. doi:10.1053/j.jfas.2010.04.014. PMID 20610203.
  12. Crowell A, Van JC, Meyr AJ. Early weightbearing after arthrodesis of the first metatarsal-medial cuneiform joint: a systematic review of the incidence of nonunion. J Foot Ankle Surg. 2018;57(6):1204-6. doi:10.1053/j.jfas.2018.06.011. PMID 30253966.
  13. Coughlin MJ, Grebing BR, Jones CP. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for idiopathic hallux valgus: intermediate results. Foot Ankle Int. 2005;26(10):783-92. doi:10.1177/107110070502601001. PMID 16221449.
  14. Migliorini F, Eschweiler J, Tingart M, Maffulli N. Revision surgeries for failed hallux valgus correction: a systematic review. Surgeon. 2021;19(6):e497-506. doi:10.1016/j.surge.2020.11.010. PMID 33423923.
  15. Nair A, Bence M, Saleem J, Yousaf A, Al-Hilfi L, Kunasingam K. A systematic review of open and minimally invasive surgery for treating recurrent hallux valgus. Surg J (N Y). 2022;8(4):e350-6. doi:10.1055/s-0042-1759812. PMID 36568477.
  16. Hurn SE, Matthews BG, Munteanu SE, Menz HB. Effectiveness of nonsurgical interventions for hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(10):1676-88. doi:10.1002/acr.24603. PMID 33768721.
Карандин Александр Сергеевич, хирург стопы и голеностопного сустава

Карандин Александр Сергеевич

Кандидат медицинских наук. Оперирует только стопу и голеностопный сустав с 2014 года.

Приём: К+31 (ул. Лобачевского, 42) и ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (ул. Ленская, 15).

Клинические случаи Дипломы и лицензии

Записаться на приём

Задача приёма при возврате деформации - установить, какой компонент остался неисправленным, и определить, требуется ли вмешательство вообще.

Разбор строится на протоколе первой операции и на снимках до и после неё. Их стоит взять с собой.

Записаться на консультацию Написать в Max Написать в Telegram

Смежные страницы

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Лицензии: К+31 - ЛО-77-01-020707, ГКБ им. А.К. Ерамишанцева - ЛО-77-01-020742.

Текст подготовил Карандин Александр Сергеевич, к.м.н. Опубликовано 13 сентября 2026 года.

Патология стопы

Косточка вернулась после операции: рецидив hallux valgus и повторная операция

Через год или три после операции палец снова начинает отклоняться. Появляется знакомый выступ. Обувь опять давит в то же место.

Обычно этому находят два объяснения: слишком рано начала ходить или попался плохой хирург. Оба объяснения мало что дают.

Вальгусная деформация первого луча складывается из нескольких независимых компонентов. Если хотя бы один из них не учли при первой операции, кость вернётся в прежнее положение независимо от вашего поведения.

И отдельно: не всякий рецидив на снимке требует операции. Большинство таких находок не сопровождается жалобами.

Александр Карандин, к.м.н., хирургия стопы и голеностопного сустава

Записаться на консультацию
4,9%
возврат деформации в систематическом обзоре 229 работ по хирургии hallux valgus. Недовольны результатом операции 10,6 процента
1 из 73
стоп потребовала повторной операции за 14 лет наблюдения в рандомизированном исследовании. Отклонение свыше 15 градусов на снимке было при этом у трёх четвертей
5,1%
повторных возвратов деформации уже после ревизии, по обзору 586 вмешательств. Второй раз работает, и работает предсказуемо

Как это выглядит и что беспокоит

Возврат деформации редко бывает внезапным. Чаще картина складывается постепенно и по частям.

Палец снова отклоняется
Ось первого пальца уходит наружу, промежуток между первым и вторым пальцем сокращается.
Выступ возвращается на прежнее место
Обувь давит там же, где давила до операции. Кожа над выступом краснеет и грубеет.
Боль меняет характер
До первой операции чаще болел сам выступ. При возврате деформации к этому нередко добавляется боль в самом суставе при отталкивании. Это признак того, что сустав начал изнашиваться.
Нагрузка смещается на соседние головки
Появляются натоптыши и боль под вторым и третьим пальцами.

Сроки говорят о причине. Возврат в первые 6-12 месяцев обычно означает неполную коррекцию или несостоятельность фиксации. Постепенное нарастание через несколько лет означает неучтённый компонент деформации.

Отёк и неокончательная форма стопы в первые 3-6 месяцев после операции рецидивом не являются.

Почему hallux valgus возвращается

Отклонение первого пальца складывается из нескольких одновременных смещений: расхождение плюсневых костей, поворот первой плюсневой кости вокруг своей оси, смещение сесамовидных костей, наклон суставной поверхности головки, положение самой фаланги. Операция исправляет те компоненты, на которые она рассчитана. Неисправленные остаются и продолжают работать.

Цифры ниже описывают конкретные неблагоприятные сочетания анатомии и относятся к рентгенологическим показателям. Общая частота повторных вмешательств после операции по поводу hallux valgus остаётся низкой, и к ней эти проценты отношения не имеют.

Остаточное отклонение после операции
Самая сильная из измеренных связей. В метаанализе 23 исследований, 2914 пациентов, с рецидивом коррелировали прежде всего угол отклонения пальца сразу после операции и положение сесамовидных костей. Дооперационные показатели значили заметно меньше.
Невправленные сесамовидные кости
Сесамовидные кости лежат под головкой первой плюсневой и удерживаются собственными мышцами. Если после операции головка вернулась на место, а сесамовидные остались смещёнными наружу, тяга мышц продолжает разворачивать палец. При их положении выше четвёртой градации по семибалльной шкале рецидив наблюдался примерно в половине случаев, выше пятой - примерно в 60 процентах.
Неучтённый поворот первой плюсневой кости
Кость смещена не только в сторону, она ещё и повёрнута вдоль своей оси. На обычном рентгене поворот виден косвенно, по округлому контуру головки. Если этот контур оставался округлым на раннем контрольном снимке, риск возврата деформации был выше примерно в тринадцать раз.
Избыточная подвижность первого луча
В перечнях факторов риска фигурирует давно, самостоятельная роль остаётся предметом спора. Рандомизированное исследование 101 стопы не подтвердило преимущества артродеза первого плюснеклиновидного сустава именно у пациентов с повышенной подвижностью. Существует и обратная трактовка: избыточная подвижность может быть следствием деформации.
Приведённая стопа (metatarsus adductus)
Все плюсневые кости отклонены внутрь, поэтому стандартный межплюсневый угол занижает истинную деформацию, и коррекция по нему оказывается недостаточной. Приведение обнаруживается примерно у 29 процентов оперируемых по поводу hallux valgus. Рентгенологический рецидив при нём 29,6 процента против 15 у остальных, причём независимо от выбранной методики.
Тяжесть исходной деформации
Дооперационное отклонение пальца от 40 градусов и остаточное отклонение свыше 8 градусов сразу после операции достоверно связаны с возвратом деформации.

Избыточная длина первого луча, наклон суставной поверхности головки, несостоятельность фиксации, воспалительные артропатии, системная гипермобильность соединительной ткани.

Часть перечисленного относится к исходной анатомии и к тяжести деформации, а техника операции здесь ни при чём. Тяжёлый hallux valgus, приведённая стопа и ревматоидный артрит дают рецидивы и после безупречно выполненного вмешательства.

Главный миф

«Косточка вернулась, потому что я рано начала ходить»

Первое объяснение, к которому приходит почти каждая пациентка. Оно ошибочно.

Современная фиксация рассчитана на раннюю опору. В многоцентровом исследовании 80 стоп после артродеза первого плюснеклиновидного сустава защищённая нагрузка начиналась в среднем на 15-й день, сращение достигнуто в 100 процентах случаев за 44 дня в среднем. В систематическом обзоре восьми работ, где нагрузку разрешали в первые две недели, несращение наступило в 3,6 процента из 443 артродезов.

Ранняя нагрузка в разгрузочной обуви - это протокол. Нарушением режима она не является.

Сроки к тому же не совпадают. Кость срастается за 6-12 недель. Возврат деформации развивается годами и определяется тем, какие компоненты остались неисправленными.

Что действительно ухудшает исход: курение в период сращения, узкая обувь на постоянной основе, отказ от контрольных снимков. С фразой «слишком рано наступила» это никак не связано.

Не каждая боль после операции означает рецидив

Первая операция может дать другую проблему, и лечение при ней будет иным.

Ятрогенный hallux varus
Палец отклонён в противоположную сторону, внутрь. Гиперкоррекция. Исправляется мягкотканной пластикой, а при избыточно исправленном угле обратной остеотомией первой плюсневой кости.
Укорочение первой плюсневой кости
Первый палец не болит, зато появилась боль и натоптыши под вторым и третьим. Первая кость после остеотомии стала короче и перестала нести положенную ей долю нагрузки. При длительной перегрузке к этому добавляются молоткообразные пальцы.
Артроз первого плюснефалангового сустава
Отклонения нет, есть боль при разгибании пальца и ограничение подвижности. Отдельное состояние с отдельной тактикой, см. hallux rigidus.
Несращение или неправильное сращение остеотомии
Боль в зоне вмешательства, которая держится дольше положенного срока сращения.
Тугоподвижность первого пальца
Ось правильная, палец не разгибается. Ограничивает отталкивание и ношение каблука.
Асептический некроз головки первой плюсневой кости
Редкое осложнение, чаще после дистальных остеотомий с обширным релизом.
Боль от металлоконструкции без деформации
Винт или пластина беспокоят в обуви. В ревизионных сериях боль от конструкции и её удаление идут в числе самых частых поводов для повторного вмешательства и относятся к самым простым из них.

Поиск по запросу «рецидив косточки» ни один из этих вариантов не находит.

Как ставится диагноз

Разбор начинается с документов первой операции. Снимок идёт вторым.

Протокол операции - диагностический документ
Он показывает, какая методика была выбрана, что именно сделали с мягкими тканями и чем фиксировали кость. Без него разбор неполный.
Рентген обеих стоп под нагрузкой, прямая и боковая проекции
Измеряются межплюсневый угол, угол отклонения первого пальца, положение сесамовидных костей, угол приведения плюсны, наклон суставной поверхности головки. Отдельно оценивается округлый контур головки первой плюсневой кости, косвенный признак её поворота вокруг оси. Оценивается состояние остеотомии и положение металлоконструкции.
Дооперационные снимки
Сравнение с ними показывает, какой была исходная деформация и насколько полной была коррекция. Единственный способ отличить недостаточную коррекцию от истинного возврата.
Состояние сустава
Сохранён ли суставной хрящ. Отсюда развилка: повторная коррекция с сохранением сустава или артродез.
Оценка подвижности первого плюснеклиновидного сустава
Выполняется мануально на осмотре.

Осмотр занимает 30-40 минут и заканчивается ответом на два вопроса: что именно произошло и требуется ли вмешательство вообще.

Когда повторная операция не нужна

Этот раздел важнее раздела об операции, и стоит он перед ним намеренно.

Рецидив на снимке без жалоб
Повторно оперируют редко. В систематическом обзоре 229 работ возврат деформации отмечен у 4,9 процента оперированных, а в рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет повторной операции потребовала одна стопа из 73.

Отдельно про статистику, которая в интернете выглядит пугающе. Часть работ считает рецидивом любое отклонение свыше 15 градусов на снимке. Это край нормы, и при таком счёте отдалённые цифры доходят до 40 процентов после остеотомий диафиза первой плюсневой кости и до 64 после дистальных остеотомий. По порогу в 25 градусов те же метаанализы дают 2 и 5 процентов. В рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет рентгенологический рецидив насчитали у 55 стоп из 73, а повторно оперирована одна. Разница между этими числами - разница определений.

Умеренное отклонение, которое не мешает
Небольшой возврат оси при отсутствии боли и при сохранённой обуви наблюдают.
Ранний послеоперационный период
Отёк, неокончательная форма стопы и остаточная скованность в первые 3-6 месяцев результатом не являются.
Косметическая неудовлетворённость без боли и без деформации
Рубец, ширина стопы и форма пальцев после коррекции не возвращаются к тому, что было до появления деформации. Повторная операция ради этого несёт риски, несопоставимые с ожидаемым результатом.
Что при этом делают
Обувь с широким передним отделом. Стельки для разгрузки соседних головок при переносе нагрузки. Наблюдение со снимком раз в год-полтора, чтобы понять, стабильна ситуация или прогрессирует.

Вернувшуюся костную деформацию консервативные средства не исправляют. В метаанализе 18 исследований объединённые данные по ортезам, шинам, мануальной терапии и тейпированию не показали значимого влияния ни на боль, ни на угол отклонения. Достоверность этих данных авторы оценили как низкую и заключили, что уменьшение боли от таких средств вероятнее, чем изменение угла.

На что не стоит тратить время и деньги

  • Ортопедические фиксаторы и вальгусные шины как способ вернуть кость на место. Данных о стойком изменении угла нет, достоверность имеющихся исследований низкая.
  • Массаж и гимнастика для исправления вернувшейся деформации. Костное смещение упражнениями не устраняется.
  • Ударно-волновая терапия по зоне выступа. Показаний при рецидиве hallux valgus нет.
  • Повторные гормональные блокады в область сустава. Кратковременное облегчение ценой качества тканей, которые понадобятся при ревизии.
  • Хондропротекторы и коллаген. Доказательной базы в отношении рецидива нет.
  • Третья и четвёртая операция подряд в надежде на постепенное улучшение. Каждое следующее вмешательство снижает шансы.

Повторная операция при рецидиве hallux valgus

Ревизия отличается от первой операции, и знать об этом стоит до перечисления методик.

Ткани изменены рубцами, нормальные анатомические ориентиры смещены. Кровоснабжение в зоне прежнего вмешательства хуже. В кости остаются каналы от прежней фиксации, иногда и сама конструкция. Возможен дефицит костной массы после предыдущей резекции или укорочения. Кожа над выступом истончена.

Отсюда более длительное планирование, более широкий объём вмешательства и другие сроки восстановления.

Показания. Стойкая боль, ограничивающая ходьбу и выбор обуви, при неэффективности обувных и ортопедических мер. Прогрессирование деформации, подтверждённое снимками в динамике. Перенос нагрузки на соседние головки с болью. Ятрогенный hallux varus.

Что выполняется

Повторная остеотомия первой плюсневой кости
При сохранённом суставе и достаточной костной массе. Заново разводит плюсневые кости, устраняет поворот, вправляет сесамовидные.
Остеотомия основной фаланги
Дополняющий этап при остаточном отклонении самой фаланги.
Артродез первого плюснефалангового сустава
При разрушенном суставе, при выраженном дефиците костной массы и после нескольких неудачных вмешательств. Подвижность сустава утрачивается, опорная функция сохраняется. В серии из 21 стопы, оперированной по поводу тяжёлой деформации, со средним наблюдением 8,2 года результат оценён как отличный или хороший у всех пациентов, и все вернулись к обычной или комфортной обуви. В трёх случаях сустав не сросся с первой попытки.
Коррекция ятрогенного hallux varus
Мягкотканная пластика, а при избыточно исправленном угле обратная остеотомия первой плюсневой кости. Артродеза при этой деформации по возможности избегают: он снимает отклонение ценой подвижности сустава, которая здесь чаще всего сохранна.
Восстановление длины первой плюсневой кости
Костной пластикой при её избыточном укорочении.
Удаление металлоконструкции
Как самостоятельное вмешательство, когда деформации нет, а конструкция мешает.

Выбор определяется причиной, по которой первая коррекция не удержалась. Тяжесть выступа на выбор не влияет.

Ревизии

Сложные случаи

Отдельная группа, где стандартные решения не работают.

  • Повторный рецидив после уже выполненной ревизии. Каждое следующее вмешательство работает по всё более изменённой анатомии. Разбор начинается с поиска того компонента деформации, который остался неучтённым дважды. Чаще всего это поворот первой плюсневой кости, положение сесамовидных или приведение плюсны. Больше двух-трёх ревизий на одной стопе выполнять нецелесообразно.
  • Дефицит костной массы. Первая плюсневая кость укорочена предыдущими резекциями, опоры для фиксации мало. Требуется костная пластика с восстановлением длины, сроки сращения увеличиваются.
  • Разрушенный сустав. Отклонение и артроз одновременно. Сохранять в суставе нечего, обсуждается артродез. Решение принимается по снимкам и по объёму сохранившегося хряща. Возраст здесь ни при чём.
  • Несращение после предыдущей операции. До ревизии по поводу деформации требуется добиться сращения кости.
  • Металлоконструкция, которую нельзя оставить. Прежняя фиксация проходит через зону планируемой остеотомии. Удаление и коррекция выполняются в один этап или разделяются на два.

Приходите со всеми документами сразу: такой разбор занимает больше времени, чем обычная консультация.

Записаться на консультацию по ревизии

Чего ждать от повторной операции

Прямо и без смягчения: статистически результат ревизии скромнее результата первичной операции.

Что показывают опубликованные данные. Систематический обзор 586 ревизионных вмешательств: отклонение первого пальца уменьшалось в среднем на 17,8 градуса, функциональная шкала прибавляла около 25 процентов, болевая около 41. Повторный возврат деформации после ревизии 5,1 процента, несращение 4,1, дополнительные вмешательства потребовались в 8,7 процента случаев.

Второй обзор, 301 стопа после ревизии: осложнения в 74 случаях, примерно четверть от числа стоп. Из них несращение 4,3 процента, боль или поломка металлоконструкции 4,3, перенос нагрузки на соседние головки 3,7.

Для сравнения: после первичных операций частота осложнений ниже, а доля довольных результатом выше.

Что это означает на практике. Боль уходит и ось восстанавливается у большинства. Вероятность осложнения при этом выше, чем при первой операции, а объём вмешательства нередко больше.

Сроки. Зависят от методики. После костных вмешательств сращение занимает 6-12 недель, при костной пластике и после артродеза дольше. Возврат в обычную обувь обычно после подтверждённого сращения. Полное восстановление от полугода.

Ширина стопы. Даже после успешной коррекции стопа не становится настолько узкой, какой была до появления деформации. Узкая модельная обувь остаётся ограничением на постоянной основе, и она же относится к факторам возврата деформации.

Страница, обещающая после ревизии тот же результат, что после первой операции, обещает то, чего статистика не подтверждает.

Клинические случаи

Повторная операция, 50 лет
Повторная операция, 48 лет

Что взять с собой

  • Протокол первой операции. Основной документ. Если его нет на руках, он запрашивается в клинике, где выполнялась операция.
  • Все снимки, включая дооперационные. Именно они показывают исходную деформацию.
  • Выписка из стационара.
  • Сведения о фиксации: чем фиксировали, удалялась ли конструкция и когда.
  • Перечень того, что применялось после операции, и сроки.
  • Обувь, которую вы носите чаще всего.

Частые вопросы

Нет. Современная фиксация рассчитана на раннюю опору в разгрузочной обуви, и частота несращения при таком протоколе остаётся низкой. Кость срастается за 6-12 недель, а возврат деформации развивается годами и связан с тем, какие компоненты остались неисправленными.
Единого срока нет. При срочных показаниях повторное вмешательство выполняется без ожидания. Когда ситуация терпит, разумнее дождаться консолидации кости после первой операции и оперировать уже по сросшейся кости.
Нет. Показанием служат боль и нарушение функции. Угол на снимке показанием не служит. Повторно оперируют редко: в рандомизированном исследовании с наблюдением 14 лет это одна стопа из 73, тогда как отклонение свыше 15 градусов на снимке было у 55 стоп из тех же 73.
Вернувшуюся костную деформацию нет. Обувь, стельки и вкладыши работают с болью и с перегрузкой соседних головок, кость на место они не возвращают. В метаанализе 18 исследований ортезы, шины, мануальная терапия и тейпирование не изменили ни боль, ни угол отклонения при низкой достоверности данных.
Практический предел - две-три операции. Каждое следующее вмешательство работает по более изменённой анатомии, с худшим кровоснабжением и меньшим запасом кости.
Только при разрушенном суставе, выраженном дефиците костной массы или после нескольких неудачных вмешательств. При сохранённом хряще сустав сохраняют. После артродеза сустав неподвижен, опора сохраняется. В серии с наблюдением более восьми лет все пациенты вернулись к обычной или комфортной обуви.
Нет. Такая картина чаще говорит об укорочении первой плюсневой кости после операции и переносе нагрузки на соседние головки. Тактика при этом другая.
Гиперкоррекция, ятрогенный hallux varus. Исправляется мягкотканной пластикой, а при избыточно исправленном угле обратной остеотомией первой плюсневой кости. Артродеза при этой деформации по возможности избегают.
Ревизионные вмешательства выполняются по ОМС в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева и платно в К+31. Подходящий вариант определяется на приёме, после разбора документов первой операции.
  1. Barg A, Harmer JR, Presson AP, Zhang C, Lackey M, Saltzman CL. Unfavorable outcomes following surgical treatment of hallux valgus deformity: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(18):1563-73. doi:10.2106/JBJS.17.00975. PMID 30234626.
  2. Jeuken RM, Schotanus MGM, Kort NP, Deenik A, Jong B, Hendrickx RPM. Long-term follow-up of a randomized controlled trial comparing Scarf to Chevron osteotomy in hallux valgus correction. Foot Ankle Int. 2016;37(7):687-95. doi:10.1177/1071100716639574. PMID 27009063.
  3. Lalevée M, Saffarini M, van Rooij F, Nover L, Nogier A, Beaudet P. Recurrence rates with long-term follow-up after hallux valgus surgical treatment using shaft metatarsal osteotomies: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev. 2024;9(10):933-40. doi:10.1530/EOR-23-0093. PMID 39360793.
  4. Lalevée M, de Cesar Netto C, ReSurg, Boublil D, Coillard JY. Recurrence rates with longer-term follow-up after hallux valgus surgical treatment with distal metatarsal osteotomies: a systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Int. 2023;44(3):210-22. doi:10.1177/10711007231152487. PMID 36859795.
  5. Ezzatvar Y, López-Bueno L, Fuentes-Aparicio L, Dueñas L. Prevalence and predisposing factors for recurrence after hallux valgus surgery: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2021;10(24):5753. doi:10.3390/jcm10245753. PMID 34945049.
  6. Shibuya N, Kyprios EM, Panchani PN, Martin LR, Thorud JC, Jupiter DC. Factors associated with early loss of hallux valgus correction. J Foot Ankle Surg. 2018;57(2):236-40. doi:10.1053/j.jfas.2017.08.018. PMID 29254849.
  7. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Shima H. The shape of the lateral edge of the first metatarsal head as a risk factor for recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2163-72. doi:10.2106/JBJS.F.01455. PMID 17908892.
  8. Aiyer A, Shub J, Shariff R, Ying L, Myerson M. Radiographic recurrence of deformity after hallux valgus surgery in patients with metatarsus adductus. Foot Ankle Int. 2016;37(2):165-71. doi:10.1177/1071100715608372. PMID 26567168.
  9. Aiyer AA, Shariff R, Ying L, Shub J, Myerson MS. Prevalence of metatarsus adductus in patients undergoing hallux valgus surgery. Foot Ankle Int. 2014;35(12):1292-7. doi:10.1177/1071100714551022. PMID 25237174.
  10. Faber FWM, Mulder PGH, Verhaar JAN. Role of first ray hypermobility in the outcome of the Hohmann and the Lapidus procedure: a prospective, randomized trial involving one hundred and one feet. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(3):486-95. doi:10.2106/00004623-200403000-00005. PMID 14996873.
  11. Blitz NM, Lee T, Williams K, Barkan H, DiDomenico LA. Early weight bearing after modified Lapidus arthrodesis: a multicenter review of 80 cases. J Foot Ankle Surg. 2010;49(4):357-62. doi:10.1053/j.jfas.2010.04.014. PMID 20610203.
  12. Crowell A, Van JC, Meyr AJ. Early weightbearing after arthrodesis of the first metatarsal-medial cuneiform joint: a systematic review of the incidence of nonunion. J Foot Ankle Surg. 2018;57(6):1204-6. doi:10.1053/j.jfas.2018.06.011. PMID 30253966.
  13. Coughlin MJ, Grebing BR, Jones CP. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for idiopathic hallux valgus: intermediate results. Foot Ankle Int. 2005;26(10):783-92. doi:10.1177/107110070502601001. PMID 16221449.
  14. Migliorini F, Eschweiler J, Tingart M, Maffulli N. Revision surgeries for failed hallux valgus correction: a systematic review. Surgeon. 2021;19(6):e497-506. doi:10.1016/j.surge.2020.11.010. PMID 33423923.
  15. Nair A, Bence M, Saleem J, Yousaf A, Al-Hilfi L, Kunasingam K. A systematic review of open and minimally invasive surgery for treating recurrent hallux valgus. Surg J (N Y). 2022;8(4):e350-6. doi:10.1055/s-0042-1759812. PMID 36568477.
  16. Hurn SE, Matthews BG, Munteanu SE, Menz HB. Effectiveness of nonsurgical interventions for hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(10):1676-88. doi:10.1002/acr.24603. PMID 33768721.
Карандин Александр Сергеевич, хирург стопы и голеностопного сустава

Карандин Александр Сергеевич

Кандидат медицинских наук. Оперирует только стопу и голеностопный сустав с 2014 года.

Приём: К+31 (ул. Лобачевского, 42) и ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (ул. Ленская, 15).

Клинические случаи Дипломы и лицензии

Записаться на приём

Задача приёма при возврате деформации - установить, какой компонент остался неисправленным, и определить, требуется ли вмешательство вообще.

Разбор строится на протоколе первой операции и на снимках до и после неё. Их стоит взять с собой.

Записаться на консультацию Написать в Max Написать в Telegram

Смежные страницы

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Лицензии: К+31 - ЛО-77-01-020707, ГКБ им. А.К. Ерамишанцева - ЛО-77-01-020742.

Текст подготовил Карандин Александр Сергеевич, к.м.н. Опубликовано 13 сентября 2026 года.