Плосковальгусная деформация стопы у взрослых

О названии

До 2020 года состояние называли приобретённой плосковальгусной деформацией взрослых, а раньше - дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы. В 2020 году международная согласительная группа из девяти хирургов предложила термин «прогрессирующая коллапсирующая деформация стопы» и новую классификацию по компонентам.

Смена термина имеет прямые последствия. Старое название ставило в центр сухожилие. Новое исходит из того, что связки разрушаются вместе с ним, а иногда раньше него, и что деформация трёхмерная: пятка уходит в вальгус, передний отдел отводится, средний отдел супинируется. Оперировать одно сухожилие при разрушенных связках бессмысленно.

Честно о спорном

Вклад наследственной гибкости связок именно в плосковальгусную деформацию взрослых обсуждается и установленным фактом пока не стал. Проспективных исследований риска при этом заболевании не проводилось: распространённость считали один раз, на женщинах старше сорока, в одном графстве Англии.

Перечисленное выше объясняется механикой и видно на приёме каждую неделю. Точные проценты - нет.

Структурированная программа: ортез плюс упражнения

Самые убедительные данные получены на 47 пациентах с ранними стадиями. Программа включала короткий шарнирный голеностопный ортез или стельку, высокоповторные упражнения с акцентом на подошвенное сгибание и растяжку икроножно-камбаловидного комплекса.

За медиану в десять визитов к физическому терапевту и четыре месяца успеха достигли 83 процента пациентов, удовлетворены остались 89, оперированы 11.

Существенная деталь: критерии успеха были жёсткими и включали 50 подъёмов на носок на одной ноге. Речь о восстановлении функции, а не о субъективном улучшении.

Стельки и обувь

Поддержка свода с разгрузкой внутреннего края. Обувь с жёстким задником, который не даёт пятке заваливаться. При выраженной деформации - ортез, охватывающий голеностопный сустав.

Разница между индивидуальными и готовыми стельками по боли и функции в доступных исследованиях не показана. От готовой стельки, купленной без осмотра, обе отличаются другим: разгружать нужно конкретный участок. Абстрактный свод разгрузить невозможно.

Растяжка икроножной мышцы

При подтверждённой контрактуре компонент обязательный. Без неё разгрузка переднего отдела не удерживается.

Снижение веса

Влияет на нагрузку прямо и заметно. Обсуждается как техническое условие, без морализаторства.

Противовоспалительные препараты

Коротким курсом при обострении. Течения заболевания не меняют.

Артроэрез подтаранного сустава

Смысл. Имплантат вводится в тарзальный синус через разрез около двух сантиметров, расклинивает пространство между таранной и пяточной костями и возвращает таранную кость в положение, при котором свод поднимается. Кости не пересекаются, операция обратима.

Описывают этот метод восторженнее, чем следует из данных, поэтому дальше подробно.

У детей и у взрослых доказательная база разная. Обзор десятилетнего периода по детской хирургии описывает 691 стопу с эндортезом и 1856 стоп с методикой calcaneo-stop, средний возраст около одиннадцати лет, частота осложнений 9,0 и 6,4 процента. Систематический обзор того же метода у взрослых нашёл девять исследований и 190 операций. Выборка меньше на порядок, вывод авторов сдержанный: польза возможна, когда метод применяется как дополнение к основной коррекции, и нужны исследования более высокого качества.

Разница видна и в осложнениях. В китайской серии из 1008 стоп, где 772 принадлежали детям и подросткам, а 236 взрослым, осложнения составили 5,05 процента у детей и 28,81 у взрослых, а удаление имплантата - 1,04 и 15,25 соответственно. В отдельном разборе тех же 236 взрослых стоп боль в тарзальном синусе возникла в 25,42 процента случаев, и глубина установки имплантата оказалась связана и с болью, и с последующим удалением.

Британско-австралийская серия из 212 стоп при ранней стадии, где артроэрез добавляли к стандартным вмешательствам, даёт цифру ещё выше: имплантат удалили из-за стойкой боли в тарзальном синусе в 48,1 процента случаев. Функциональные результаты при этом улучшились значимо, и вывод авторов состоит в том, что о вероятности повторной операции пациента предупреждают заранее.

Прямое сравнение с удлинением латеральной колонны на 76 пациентах показало сопоставимую рентгенологическую коррекцию и лучшие функциональные и болевые шкалы после удлинения колонны. Осложнения составили 20,6 процента после артроэреза против 4,4 после удлинения колонны, и все они представляли собой боль в тарзальном синусе с последующим удалением имплантата.

Границы метода. При ригидной деформации артроэрез не работает: имплантат меняет положение подвижных костей и не разблокирует замкнутые суставы.

Обратимость - реальное преимущество, и называть её нужно именно преимуществом. Но по опубликованным сериям имплантат у взрослых удаляют чаще из-за боли, чем по желанию пациента, и вероятность этого измеряется десятками процентов. Аргументом «попробуем, а не понравится - вынем» обратимость быть не может.

У взрослых метод обсуждается в двух ситуациях: когда обратимость вмешательства для пациента принципиальна и остеотомия пяточной кости для него неприемлема, и как дополнение к транспозиции сухожилия. Короткая операция и простое решение - разные вещи.

При ригидной деформации: артродез заднего отдела

Смысл. Подтаранный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы замыкаются в исправленном положении, целиком или частично.

Что приобретается. Стойкое исправление оси и стойкое обезболивание. В серии с наблюдением в среднем четырнадцать лет удовлетворены результатом остались 93 процента пациентов. В работе с наблюдением около пятнадцати лет 33 пациента из 35 согласились бы на операцию повторно, а функциональные шкалы, поднявшись после операции, оставались стабильными все пятнадцать лет.

Что теряется, и знать об этом нужно до операции. В той же четырнадцатилетней серии только 41 процент сообщили, что могут выполнять умеренную нагрузку без боли или почти без боли, а 74 процента отметили серьёзные затруднения на неровной поверхности. Подошвенное сгибание уменьшилось в среднем на 12 градусов.

Многоцентровое наблюдение за 72 замыканиями в среднем пятнадцать лет добавляет к этому прямые цифры: артроз голеностопного сустава выявлен в 73 процентах случаев, боль при последнем осмотре отмечали 84 процента, результат сочли плохим или очень плохим 26 процентов, несращение составило 6,9 процента. При этом наличие артроза с болью и функциональной шкалой не коррелировало.

Операция надёжна и работает долго, и она замыкает суставы. Вопрос всегда в том, на какой стадии её предлагают: замыкать задний отдел, который ещё выводится рукой, значит спешить.